Estrazione della cataratta con facoemulsificazione e lente intraoculare a camera posteriore

Abstract

La cataratta è una delle principali cause di cecità curabile nel mondo. Mentre c’è una differenza significativa nell’accesso alle cure chirurgiche nei paesi in via di sviluppo rispetto a quelli industrializzati, la cataratta contribuisce in modo significativo alla perdita della vista in entrambi. La diagnosi di cataratta viene fatta attraverso la valutazione dell’acuità visiva, la disabilità visiva e la biomicroscopia con lampada a fessura. Le indicazioni comuni per la chirurgia includono difficoltà con l’abbagliamento, la guida notturna, la diminuzione della migliore visione corretta che compromette la visione da lontano e/o da vicino, e la compromissione della vista alla retina che preclude il trattamento necessario. Negli Stati Uniti, lo standard per l’estrazione della cataratta è diventato la facoemulsificazione. L’articolo dimostra e rivede la tecnica di estrazione della cataratta utilizzando la facoemulsificazione con l’impianto di lenti intraoculari utilizzando la tecnica “divide et impera”.

Panoramica del caso

Anamnesi focalizzata

I pazienti con cataratta visivamente significativa riferiranno un qualche tipo di declino visivo o funzionale dovuto a una perdita di acuità visiva. Questo può essere semplice come un declino nell’acuità visiva meglio corretta da lontano e/o da vicino, o può essere una perdita di funzione più sottile, come la richiesta di più luce per la lettura, la difficoltà nella guida notturna, l’aumento dell’abbagliamento con i fari in arrivo, o l’abbagliamento solare quando si guida quando il sole è basso all’orizzonte. L’informazione critica qui sta nel documentare una diminuzione o una perdita della funzionalità quotidiana. Questa è l’indicazione per l’intervento chirurgico.

Esame

Acutezza visiva

• Controllare l’acutezza visiva del paziente con la correzione attuale.
• Il foro del perno può dare un rapido riferimento se la rifrazione può essere utile o meno.
• Manifesta la refrazione per ottenere la migliore acuità visiva corretta.

Test di abbagliamento

• Il test di acuità della luminosità (BAT) è usato per dimostrare l’abbagliamento.
• Questo test è utile per documentare il deterioramento visivo con abbagliamento in pazienti che hanno una buona acuità visiva meglio corretta.

Potenziale acuometro (PAM)

• Questo è un test utile in pazienti con malattie oculari in comorbilità per aiutare a consigliare i pazienti riguardo al potenziale risultato visivo post-operatorio.

Risultati della lampada laser

• Le palpebre e gli annessi dovrebbero essere esaminati per qualsiasi segno di blefarite, che dovrebbe essere trattato preoperatoriamente. Questo darà anche indizi su eventuali problemi anatomici che possono influenzare l’esposizione chirurgica.
• La congiuntiva dovrebbe essere valutata. Questo può influenzare la posizione dell’incisione corneale in quanto ci possono essere cambiamenti post-chirurgici dovuti alla chirurgia del glaucoma, o pterigio che può limitare l’accesso al limbus corneale.
• L’esame della cornea dovrebbe concentrarsi su prove di precedenti interventi chirurgici corneali (chirurgia refrattiva o procedure di trapianto). Cercare eventuali cicatrici o opacità da interventi chirurgici, traumi o infezioni che possono compromettere la visione chirurgica. Inoltre, cercate eventuali segni di distrofie che possono influenzare il risultato refrattivo e predisporre allo scompenso endoteliale post-operatorio.
• La profondità della camera anteriore può darvi un’idea di quanto spazio avrete a disposizione per lavorare. Gli occhi corti con camere poco profonde avranno una facoemulsificazione fatta leggermente più posteriormente per limitare il danno endoteliale.
• L’iride dovrebbe essere valutata per la dilatazione della pupilla, i difetti di transilluminazione e il materiale di pseudoesfoliazione. Questi sono importanti per la valutazione dell’esposizione chirurgica così come la potenziale perdita di stabilità del complesso della lente capsulare. Rilevare eventuali segni di trauma, compromissione zonulare e/o scarsa dilatazione aiuterà nella pianificazione chirurgica. Il chirurgo può decidere di avere a disposizione dispositivi speciali per facilitare la chirurgia, tra cui ganci per l’iride, anelli di malyugin, ganci capsulari, anelli di tensione capsulare e segmenti.
• La lente dovrebbe essere valutata per l’opacità della lente. Anche la capsula e il supporto zonulare dovrebbero essere valutati. Cercare la centratura del cristallino. Valutare la stabilità della lente. L’attenzione dovrebbe concentrarsi su qualsiasi segno di violazione o compromissione capsulare. Questo potrebbe essere congenito, traumatico o iatrogeno. Questo vale anche per la perdita zonulare. La presenza di uno di questi fattori può influenzare l’approccio chirurgico. Nei pazienti con una rottura significativa, la pars plana lensectomia può essere l’approccio più sicuro.
• Si dovrebbe eseguire un esame dilatato. Questo aiuterà a facilitare la valutazione del cristallino. È importante anche la valutazione della retina e del nervo ottico. Questo aiuterà a determinare se ci sono altre malattie che stanno influenzando la visione, e se la chirurgia della cataratta sarebbe utile o se potrebbe essere necessario un altro trattamento.

Studi di imaging

• Topografia corneale- Questo è utile per la valutazione dell’astigmatismo corneale preoperatorio. La pianificazione chirurgica della gestione dell’astigmatismo si basa su queste immagini.
• Biometria (IOL master)- Si misurano la cheratometria, la profondità della camera anteriore, il rapporto bianco-bianco e la lunghezza assiale, e si calcolano i poteri delle lenti intraoculari.
• B-scan- Nei casi di cataratta matura che compromette la visione della retina. Questo permette una valutazione grossolana dell’anatomia retinica. C’è un distacco retinico o una massa presente?
• Microscopia speculare – Può essere eseguita nei casi di disfunzione endoteliale per valutare l’endotelio prima della chirurgia.

In questo caso, c’è meno di 1 diottria di astigmatismo corneale obliquo in entrambi gli occhi. Questo corrobora bene con la cheratometria della biometria. In questo caso, le incisioni corneali rilassanti potrebbero essere utilizzate per gestire l’astigmatismo. Il paziente ha scelto di rinunciare al trattamento dell’astigmatismo.

Storia naturale

• Se non trattata, la cataratta porterà alla perdita progressiva della vista e alla cecità.

Opzioni di trattamento

• Se la cataratta è visivamente significativa, ci sono limitate opzioni di trattamento. L’intervento chirurgico è necessario per ripristinare la visione.

Ragionamenti per il trattamento in questo caso

• La facoemulsificazione con il divide et impera ha il vantaggio di essere una tecnica universale che può essere usata per tutti i gradi e tipi di cataratta.
• Si dovrebbe prestare particolare attenzione nei casi di sclerosi nucleare densa e matura, zonulopatia, sublussazione del cristallino, o qualsiasi caso con una visione limitata del segmento anteriore.

Topografia corneale

(Clicca per ingrandire)

Complicanze postoperatorie potenziali

Le complicazioni postoperatorie potenziali includono le seguenti condizioni:

• Edema corneale
• Distacco della membrana di Descemet
• Astigmatismo indotto
• Ustione della ferita corneale
• Fuga della ferita
• Riduzione epiteliale
• Sindrome tossica del segmento anteriore (TASS)
• Sindrome intraoperatoria dell’iride floscia (IFIS)
• Iridodialisi
• Ciclodialisi
• Sindrome di Urrets-Zavalia
• Pressione intraoculare elevata
• Glaucoma maligno
• Materiale cristallino trattenuto
• Rottura capsulare
• Prolasso vitreo
• Complicazioni della IOL (decentramento e lussazione, cattura pupillare, sindrome da blocco capsulare, sindrome uveite-glaucoma-ipema, cheratopatia bollosa pseudofachica, potere IOL errato, IOL glare, opacizzazione IOL)
• Fibrosi capsulare anteriore e fimosi
• Opacizzazione capsulare posteriore
• Emorragia (emorragia retrobulbare-complicazione per anestesia retrobulbare, versamento sopracoroidale, emorragia sopracoroidale espulsiva, ipema)
• Uneite cronica postoperatoria
• Edoftalmite
• Edema maculare cistoide
• Tossicità della luce retinica
• Infarto maculare
• Distacco retinico
• Distacco retinico distacco

Discussione

La chirurgia della cataratta ha subito notevoli progressi negli ultimi decenni che hanno migliorato la sicurezza e l’efficacia della procedura. Questo è stato guidato da un movimento progressivo verso la diminuzione del trauma chirurgico all’occhio. La moderna chirurgia della cataratta è progredita da tecniche di grande incisione, come l’estrazione della cataratta intracapsulare, all’estrazione della cataratta extracapsulare, fino all’attuale facoemulsificazione a piccola incisione.1 La chirurgia della cataratta è diventata una procedura chirurgica eccezionalmente sicura e di successo. Numerosi studi di grandi dimensioni hanno dimostrato un’acuità visiva postoperatoria corretta al meglio di 20/40 o superiore nell’85,5-89% di tutti i pazienti e nel 94,7-96% dei pazienti senza comorbidità oculari preoperatorie. Il 95% dei pazienti si è dichiarato soddisfatto dell’esito dell’intervento.2-4 Tuttavia, continuano a sussistere problemi relativi alla riproducibilità della capsulotomia, all’uso degli ultrasuoni e ai suoi effetti sull’endotelio corneale, nonché alle complicazioni capsulari. Poiché il rischio di complicazioni intraoperatorie significative è stato ridotto, l’aspettativa di risultati visivi ha continuato ad aumentare. La chirurgia della cataratta e la chirurgia refrattiva sono sempre più collegate in quanto i risultati sono guidati dall’aspettativa di emmetropia.

La chirurgia della cataratta continua ad evolversi passando dalla chirurgia manuale a tecniche guidate dalla tecnologia. Un grande balzo in avanti è stato l’avvento della facoemulsificazione da parte di Charles Kelman, MD negli anni ’60. Negli anni ’90, la facoemulsificazione era diventata lo standard per la chirurgia della cataratta nei paesi sviluppati. I perfezionamenti della facoemulsificazione hanno continuato a migliorare i risultati e a diminuire le complicazioni. La chirurgia della cataratta assistita dal laser a femtosecondi è la più recente tecnologia da incorporare nell’uso della chirurgia della cataratta. I potenziali benefici della chirurgia della cataratta assistita dal laser a femtosecondi includono una capsulotomia riproducibile, una riduzione del tempo di ultrasuoni e incisioni corneali riproducibili. È stata dimostrata una riduzione significativa del tempo degli ultrasuoni. I laser a femtosecondi hanno anche dimostrato di avere una migliore precisione e riproducibilità della capsulotomia e delle incisioni corneali. La riproducibilità delle incisioni corneali è particolarmente preziosa nel contesto del controllo dell’astigmatismo.5-8 I benefici previsti di queste caratteristiche sono il miglioramento dei tempi di recupero del paziente, la riduzione delle complicazioni e il raggiungimento di migliori risultati refrattivi.

Con il miglioramento delle tecniche di cataratta, è cresciuta anche l’aspettativa di un rapido recupero post-operatorio, nonché di risultati refrattivi immediati. Il miglioramento della biometria ha aumentato la prevedibilità degli esiti della chirurgia della cataratta. L’aberrometria intraoperatoria è stata una risorsa straordinaria nell’aiutare l’accuratezza della selezione delle IOL, specialmente in occhi con precedente chirurgia cheratorefrattiva.9 Questa prevedibilità è fondamentale quando si considerano le aspettative refrattive sia dei pazienti con cataratta post chirurgia refrattiva, sia dei pazienti con chirurgia refrattiva-cataratta combinata che si aspettano risultati immediati.

L’occhio emmetrope con adattamento alla presbiopia è diventato l’obiettivo di molti pazienti. Mentre c’è ancora spazio per la maturazione di questa tecnologia, la tecnologia attuale è in grado di raggiungere questo obiettivo per molti pazienti. L’astigmatismo può essere gestito al momento dell’intervento con la chirurgia in asse, con incisioni corneali rilassanti o con lenti intraoculari toriche.10-13 La presbiopia può essere gestita con le IOL monovisione, multifocali o accomodanti.14-15 Queste lenti intraoculari avanzate hanno dato ai pazienti la possibilità di funzionare con maggiore libertà dall’uso della correzione con occhiali per la maggior parte delle loro attività quotidiane. I progressi nella tecnologia delle IOL continueranno a guidare il desiderio di indipendenza dagli occhiali dopo l’intervento.

Apparecchiatura

• Topografia corneale- Zeiss Atlas 9000
• Biometria- Zeiss IOL Master
• Facoemulsificatore- Alcon Infiniti Vision System

Impostazioni

• Scultura: Irrigazione: 95 cm, Torsione: 100 (Lineare), Vuoto: 90 mmHg (Lineare), Aspirazione: 22 cc/min (Fissa)
• Quadrante: Irrigazione: 100 cm, Torsione: 100 (Lineare), Vuoto: 350 mmHg (Fisso), Aspirazione: 40 cc/min (Lineare)
• Epinucleo: Irrigazione: 95 cm, Torsionale: 95 (Lineare), Vuoto: 300 mmHg (Lineare), Aspirazione 30 cc/min (Lineare)
• Cortex: Irrigazione: 100 cm, vuoto 500 mmHg (lineare), aspirazione: 35 cc/min (lineare)
• Polish: Irrigazione: 95 cm, vuoto 10 mmHg (lineare), aspirazione: 6 cc/min (Lineare)
• Viscoelastico: Irrigazione: 95 cm, Vuoto 600 mmHg (Lineare), Aspirazione: 40 cc/min (Fisso)

• Microscopio chirurgico – Leica
• Lente intraoculare – AMO Tecnis ZCB00 Lente intraoculare

Disclosures

L’autore non ha relazioni finanziarie con nessuno dei prodotti o attrezzature menzionati in questo articolo.

Dichiarazione di consenso

Il paziente di cui al presente articolo video ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate on-line.

Citazioni