Abstract
Lo scopo di questo articolo è di riportare un caso di una giovane donna con insufficienza vestibolare unilaterale cronica con un riflesso vestibolooculare mal compensato durante la rotazione rapida della testa. Inoltre, ha sviluppato sintomi di emicrania durante il trattamento con associate sensazioni croniche di vertigini e visione offuscata. Il suo rapporto di visione offuscata è migliorato solo dopo aver completato un programma di riabilitazione con rotazioni rapide della testa verso il lato interessato per 5 giorni consecutivi. Discutiamo perché abbiamo scelto questa forma di trattamento e come questo metodo può essere utile per diversi pazienti.
1. Introduzione
Il riflesso vestibolooculare (VOR) ci permette di mantenere gli occhi fissi su un oggetto durante il movimento della testa. Un deficit di VOR genera uno slittamento retinico che può essere percepito dal paziente come un salto o un movimento dell’oggetto osservato mentre si gira la testa. Questo stesso slittamento retinico può anche servire, per mezzo di meccanismi adattativi, a stimolare la neuroplasticità cerebellare. La plasticità del VOR è quindi modulata da microcircuiti vestibulocerebellari-corticali che sono attivati da esercizi specifici.
In seguito a lesioni vestibolari unilaterali, il processo di compensazione vestibolare fa sì che le risposte angolari del VOR alle rotazioni della testa a bassa accelerazione tornino normali. Tuttavia, una marcata asimmetria può persistere in risposta alla rotazione della testa ad alta velocità.
Il test di impulso della testa (HIT) è stato descritto per la prima volta da Halmagyi e Curthoys nel 1988. L’HIT è un metodo clinico prezioso per rilevare una ipofunzione vestibolare unilaterale e per identificare i canali interessati. Nel 2009, Weber et al. hanno presentato una versione video-assistita della HIT (vHIT) che ha permesso una registrazione grafica del deficit VOR in ciascuno dei sei canali semicircolari e un mezzo per misurare il loro recupero. Questo sistema ha anche permesso di rilevare le saccadi manifeste, che sono un segno di ipofunzione vestibolare quando appaiono dopo la rotazione della testa, e le saccadi nascoste, che appaiono durante la rotazione della testa e non possono essere rilevate dall’occhio umano in un esame clinico, ma possono essere identificate solo con questa attrezzatura. Recentemente, Schubert e Migliaccio hanno scoperto che il riflesso vestibolooculare angolare (aVOR) è stabile nel corso di ripetute sessioni di test quando viene esaminato utilizzando impulsi della testa sul piano canalare con la tecnica della bobina di ricerca sclerale.
Dall’inizio degli anni ’90, l’adattamento del VOR è stato tentato ripetendo i movimenti della testa su un piano da un lato all’altro mentre il paziente fissa gli occhi su una lettera o un punto a una data distanza. Questo esercizio, noto come paradigma 1, viene ripetuto per uno o due minuti da tre a cinque volte al giorno. Inoltre, gli esercizi di visualizzazione 1 sono spesso eseguiti con movimenti verticali della testa.
Inizialmente, la nostra paziente soffriva di ipofunzione vestibolare cronica, con cambiamenti minimi e fluttuanti nell’acuità visiva dinamica e nella sua percezione dell’handicap anche dopo aver partecipato a diversi mesi di riabilitazione vestibolare. Non ha sperimentato un miglioramento fino a quando abbiamo cambiato il suo trattamento aggiungendo un esercizio VOR unico che le chiedeva di fare impulsi ipsilesionali, ad alta frequenza e bassa ampiezza della testa. La rotazione della testa veniva fatta solo verso l’orecchio interessato, mentre la paziente usava contemporaneamente l’attrezzatura vHIT. Qui riportiamo i cambiamenti osservati nei risultati della vHIT, il test clinico di acuità visiva dinamica (DVA), e la percezione dell’handicap dopo l’allenamento unilaterale con l’attrezzatura vHIT.
2. Case Report
Una giovane donna di 30 anni, si è presentata nella nostra clinica soffrendo di una ipofunzione vestibolare unilaterale destra (UVH) dovuta ad una neurite vestibolare (VN) . Al momento della diagnosi, ha riferito un’improvvisa e grave vertigine rotatoria con sintomi autonomi associati nelle 48 ore precedenti. L’audiometria a toni puri (PTA) in entrambe le orecchie era di 5 dBHL; non aveva tinnito. La paziente ha negato qualsiasi storia precedente di problemi correlati, anche se sua madre soffriva di emicrania. La paziente è stata ricoverata per tre giorni, dove ha ricevuto steroidi per via endovenosa e antiemetici. L’orecchio interno e la risonanza magnetica cerebellare (MRI) erano normali. Ha iniziato il trattamento di riabilitazione vestibolare, con un regime di esercizi progressivi. Inizialmente, ha eseguito esercizi di stabilità dello sguardo e di equilibrio 3-5 volte al giorno a casa sua, per un tempo totale di stimolo di 20-40 minuti al giorno. Gli esercizi di stabilità dello sguardo includevano i paradigmi 1 e 2 per distanze target sia vicine che lontane. Gli esercizi di equilibrio sono stati forniti per migliorare il suo uso delle informazioni vestibolari per mantenere l’equilibrio. Abbiamo fatto progredire questi esercizi riducendo la base di appoggio, alterando la visione e l’input propriocettivo (occhi aperti o chiusi; in piedi su una superficie ferma o morbida). Gli esercizi di andatura comprendevano la camminata in tandem, ad occhi chiusi, con movimento cefalico nei piani sagittale e orizzontale. Gli esercizi di assuefazione erano indicati in base al risultato dei 16 movimenti del quoziente di sensibilità al movimento. I movimenti di assuefazione comprendevano 4 ripetizioni, 4 volte al giorno, fino a quando gli esercizi non hanno generato alcun sintomo per 48 ore, a quel punto il paziente li ha sospesi. La videonistagmografia (VNG) ha mostrato una debolezza unilaterale dell’orecchio destro al 78%. Al momento della dimissione, il suo Dizziness Handicap Inventory (DHI) era 66. La paziente ha continuato con questo trattamento di riabilitazione per 9 mesi, dopo di che il DHI finale è migliorato a 36. Anche se ha detto di aver fatto tutti gli esercizi prescritti, ha riferito di avere la vista offuscata e una sensazione permanente di vertigini. Decise di interrompere il trattamento, ma tornò alla clinica dopo tre mesi con gli stessi sintomi. Inoltre, ora ha riferito una nuova insorgenza di mal di testa periodici che non soddisfano i criteri di emicrania o emicrania vestibolare. Un esame VNG ripetuto ha mostrato un nistagmo spontaneo verso sinistra, con una velocità di fase lenta (SPV) di 7°/sec. In quel momento il DHI era 54; il Quoziente di sensibilità al movimento (MSQ) era di 11,81 punti; il Functional Gait Assessment (FGA) era normale; e il Test clinico modificato di interazione sensoriale e di equilibrio (mCTSIB) era 120/120. Ha ricominciato la riabilitazione vestibolare e dopo 10 sessioni il suo DHI non era migliorato (64 punti). Gli studi di laboratorio hanno mostrato livelli normali di FAN (fattore antinucleare), acido folico, anti-DNA, ionogramma, magnesio, calcio, proteinogramma, VDRL e vitamina B12. Tuttavia, ha riferito che i suoi mal di testa erano diventati premestruali e ora soddisfacevano i criteri per una diagnosi di emicrania. È stata iniziata con 12,5 mg di amitriptilina orale al giorno e le sono state prescritte misure dietetiche. Successivamente questa paziente ha riferito una visione meno offuscata e vertigini e nessun mal di testa per due mesi. Una nuova risonanza magnetica e una risonanza magnetica angiocerebrale erano normali. Tuttavia, il paziente è tornato due mesi dopo lamentando vertigini persistenti, visione offuscata, e nessun beneficio dalla amitriptilina, nonostante il fatto che il dosaggio era stato aumentato a 50 mg al giorno. Abbiamo modificato il suo trattamento per iniziare di nuovo la riabilitazione vestibolare (il suo DHI iniziale era 40) e lei è stata iniziata a 25 mg di topiramato orale al giorno. La paziente non tollerava questo farmaco e ne ha interrotto l’uso. Successivamente, le sono stati prescritti 10 mg di flunarizina al giorno con una buona tolleranza. La VNG ripetuta ha mostrato un nistagmo spontaneo a sinistra con una SPV di 3°/sec. Il suo DHI era ora di 34, ma la sua acuità visiva dinamica clinica era anormale e mostrava una differenza di 6 linee rispetto all’acuità visiva statica. Durante i 4 mesi successivi, la paziente non è venuta in clinica, dopo di che è venuta ed è stata trattata con 25 mg di venlafaxina orale al giorno (fornita da un’altra clinica). A questo punto, abbiamo testato con il vHIT (ICS impulse 1085 Otometrics®), che ha mostrato un guadagno di 0,57 nel canale orizzontale destro con saccadi palesi e nascoste (Figura 1). Gli altri canali semicircolari avevano guadagni normali. L’elettrococcleografia era normale, la risposta uditiva evocata dal tronco encefalico era normale, una nuova risonanza magnetica era normale e la PTA era normale. Una quarta VNG ha mostrato un nistagmo orizzontale spontaneo verso destra, con un SPV di -3°/sec (è stato interpretato come un nistagmo di recupero), e una valutazione ortottica era normale. Sebbene abbia detto di soffrire ancora di visione offuscata e vertigini, ha riferito meno mal di testa. Abbiamo prescritto 24 mg al giorno di betahistina (8 mg ogni 8 ore) per migliorare la compensazione. Mentre la paziente ha sperimentato un miglioramento, ha riferito che le vertigini persistevano per tutto il giorno. Ha ricominciato a lavorare, ma ha dovuto smettere 1 mese dopo a causa della visione offuscata, del mal di testa e delle vertigini. Ancora una volta, ha iniziato la riabilitazione vestibolare più una terapia psicologica. Questa combinazione di terapie ha portato a qualche miglioramento, anche se i suoi sintomi persistevano durante il movimento della testa, soprattutto al buio. La sua visione costantemente offuscata le rendeva difficile leggere. La sua quinta VNG ha mostrato che un nistagmo spontaneo a sinistra era di 1,8°/sec, mentre il vHIT era lo stesso di prima. Sulla base dei sintomi persistenti e della mancanza di miglioramento con la riabilitazione vestibolare tradizionale, abbiamo scelto di trattarla usando impulsi passivi e predittivi di imbardata della testa solo verso il lato interessato. Questo è stato fatto per cinque giorni consecutivi. Il video HIT è stato utilizzato per assicurarsi che la velocità dell’impulso fosse corretta per stimolare il suo canale orizzontale destro nel campo dei movimenti veloci. Quando la paziente faceva gli esercizi di impulso alla testa, si sedeva di fronte a un cerchio nero solido di 10 mm di diametro su uno sfondo bianco posto a un metro. Questo cerchio era posizionato allo stesso livello o altezza del suo asse occipitonasale. La stimolazione del canale semicircolare interessato fu fatta con 10 serie di 15 impulsi passivi alla testa (fatti dal terapeuta) con 30 secondi di riposo tra ogni serie. La posizione iniziale della testa era tale che lo sguardo della paziente era centrato sul punto di fronte a lei con ±2° tra i piani orizzontale e verticale. Gli impulsi alla testa erano piccoli e veloci, con un’ampiezza di picco di 15 gradi, una velocità di picco di 150°/sec e un’accelerazione di picco di 3000°/sec; il ritorno alla posizione iniziale era lento. L’attrezzatura video HIT è stata utilizzata per monitorare la velocità e l’ampiezza dei movimenti, che sono stati corretti quando necessario.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Dopo questo trattamento, la paziente ha riportato la risoluzione della visione offuscata e delle vertigini, senza emicranie premestruali o vertigini. Il suo vHIT finale ha mostrato un guadagno di 0,71 per il canale semicircolare orizzontale destro con saccadi coperte (Figura 2). Il guadagno VOR è rimasto normale nei canali verticali. Il suo DHI finale era 12. Il test di acuità visiva dinamica orizzontale clinica era ora entro 2 linee della sua acuità visiva statica (normale). Dopo 6 e 12 mesi, è tornata per il follow-up per riferire che non aveva più sintomi vestibolari. Le sue emicranie premestruali persistevano e continuava ad avere un nistagmo spontaneo che batteva verso sinistra a 1.8°/sec SPV, al buio (Tabella 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| +++: grave; ++: moderato; +: lieve; DVA: acuità visiva dinamica; VNG: videonistagmografia; DHI: Dizziness Handicap Inventory. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Discussione
Oggi ci sono prove moderate o forti che la riabilitazione vestibolare è un trattamento sicuro ed efficace per i pazienti con disturbi vestibolari periferici unilaterali. Tuttavia, l’evidenza sulla frequenza, l’intensità e il tempo, così come i dettagli sulla riabilitazione vestibolare (per esempio, negli esercizi di compensazione) è ancora limitata, in parte a causa dell’eterogeneità dei documenti di ricerca. Gli obiettivi della riabilitazione vestibolare includono una riduzione delle vertigini e del rischio di cadute, una maggiore fiducia nell’equilibrio e una migliore funzione VOR. Nel 2012, Herdman et al. hanno fatto uno studio sulle possibili variabili che potrebbero influenzare i risultati della riabilitazione vestibolare e hanno scoperto che i pazienti con una maggiore perdita di funzione vestibolare avevano meno probabilità di tornare alla DVA normale dopo un corso di esercizi vestibolari, anche se hanno ancora mostrato un miglioramento significativo. Nella nostra pratica clinica, abbiamo osservato che alcuni pazienti non raggiungono una DVA normale nonostante la pratica quotidiana degli esercizi di 1 paradigma. La nostra osservazione ci porta a pensare che i pazienti con ipofunzione vestibolare unilaterale che fanno questi esercizi a casa potrebbero non muovere la testa con la velocità o l’ampiezza adeguata per evitare la sensazione di vertigine e la visione offuscata causata dallo slittamento della retina. Sospettiamo quindi che la mancanza di miglioramento nel nostro paziente durante la riabilitazione vestibolare tradizionale sia dovuta a errori di esecuzione. L’asimmetria nella funzione vestibolare può causare l’oscillopsia, che è una sensazione di visione offuscata durante la rotazione della testa. Nei pazienti con UVH, questo può verificarsi durante le rotazioni ipsilesionali della testa. In uno studio, fatto su scimmie sottoposte a labirintectomia unilaterale, gli autori spiegano che poiché “nell’attività quotidiana l’animale muove la testa in entrambe le direzioni e mai ripetutamente in una direzione, ci può essere un conflitto nel segnale di errore indotto dal movimento in direzione controlesionale e ipsilesionale. Questo segnale di errore potrebbe risultare perché il guadagno è normale per le rotazioni in direzione controlesionale. Pertanto, un aumento del guadagno causerebbe un segnale di errore opposto al segnale di errore risultante dal basso guadagno nella direzione ipsilesionale. Ruotando l’animale esclusivamente in una direzione si supera questa limitazione perché l’animale riceve solo un segnale di errore per aumentare il guadagno”. La scoperta fondamentale di questo studio era che l’asimmetria nel guadagno VOR dopo la labirintectomia unilaterale non migliorava finché le scimmie non ricevevano un allenamento di adattamento ipsilesionale. Gli esercizi che il nostro paziente ha fatto erano diversi da quelli eseguiti dalle scimmie in quanto il nostro paziente ha fatto solo la rotazione ipsilesionale della testa, non la rotazione ipsilesionale del corpo intero.
Abbiamo confrontato i nostri risultati con quelli di altri studi fatti sugli esseri umani. Schubert et al. hanno studiato l’addestramento VOR unilaterale utilizzando uno stimolo visivo incrementale e misurato il guadagno VOR con il sistema di bobina di ricerca sclerale. A differenza del nostro studio, sono stati utilizzati solo impulsi attivi alla testa in dieci serie di 15 stimoli verso ogni lato, e il laser è stato attivato solo quando la testa è stata spostata verso il lato in cui l’adattamento era desiderato. Il laser è stato gradualmente regolato con incrementi del dieci per cento della velocità di movimento della testa, fino a raggiungere il 100 per cento nell’ultima serie. La gamma di movimento (15°), la velocità (150 m/s) e l’accelerazione (3000° m/s2) erano le stesse che abbiamo usato per il nostro paziente. Gli autori hanno trovato che l’adattamento agli stimoli unilaterali era possibile nei soggetti sani. Le misurazioni sono state effettuate per la rotazione attiva e passiva della testa, anche se i soggetti sono stati addestrati utilizzando solo la rotazione attiva della testa. Il guadagno del VOR verso il lato adattivo dopo l’allenamento è aumentato del 22% con i movimenti attivi della testa e dell’11% con quelli passivi. In un recente studio pilota fatto dagli stessi autori su dieci soggetti (sei controlli e quattro pazienti con ipofunzione vestibolare unilaterale e bilaterale), i guadagni VOR attivi e passivi sono stati misurati durante la stimolazione ad alta accelerazione, prima e dopo l’allenamento per l’adattamento VOR unilaterale, utilizzando un casco con un laser e un giroscopio. L’attrezzatura VHIT come quella usata con il nostro paziente è stata usata per misurare i guadagni nel VOR e si è scoperto che questi sono migliorati con gli impulsi attivi e passivi della testa nei pazienti con ipofunzione unilaterale e bilaterale, anche se, dato il piccolo numero di pazienti, questi risultati non erano statisticamente significativi. La variante di esercizio che abbiamo fatto fare al nostro paziente era diversa da quelle usate in questi studi, in quanto abbiamo usato un punto fisso come nel paradigma 1 descritto da Herdman. Inoltre, non abbiamo usato uno stimolo incrementale, né abbiamo usato un casco con un laser collegato. Invece, nel nostro studio gli impulsi della testa sono stati eseguiti dal paziente con ipofunzione vestibolare cronica.
Abbiamo trovato utile conoscere il guadagno VOR e la presenza di saccadi come fornito dal software vHIT, durante la nostra formazione. Crediamo che conoscere queste informazioni sia stato utile e crediamo inoltre che vHIT potrebbe essere utile per assistere altri clinici nell’allenamento del VOR.
Un limite del nostro studio è la differenza nella velocità passiva della testa usata per misurare il guadagno VOR tra le misure pre e post. La minore velocità della testa per la postmisura non dovrebbe inibire le afferenze contralesionali. Tuttavia, le saccadi occulte e palesi sono ancora cambiate, come dimostra la loro latenza più coerente. Un’altra debolezza del nostro studio è la nostra mancanza di un soggetto di controllo, che limita la capacità di trarre conclusioni forti. Tuttavia, riteniamo che i nostri risultati suggeriscano che, dopo 5 sessioni giornaliere consecutive, il guadagno VOR è aumentato, le saccadi occulte sono state riprogrammate e l’asimmetria vHIT è stata ridotta. Inoltre, l’instabilità dello sguardo misurata dal DVA e la sua percezione dell’handicap sono entrambe migliorate.
Il vHIT e il test calorico del VNG sono noti per presentare risposte diverse del VOR, presumibilmente dovute alla stimolazione del VOR a frequenze diverse. Redondo-Martínez et al. non hanno trovato alcuna correlazione tra il VHIT, il test calorico e il test DHI in pazienti con neurite vestibolare, nessuno dei quali era indicativo dello stato clinico soggettivo del paziente in un dato momento. In linea con la recente letteratura scientifica, la nostra paziente ha mostrato un miglioramento del DHI e del DVA senza cambiamenti significativi nel suo vHIT. Uno studio ha dimostrato che le vertigini persistenti dopo la VN non sono significativamente associate a un danno vestibolare sostenuto, come valutato dal test quantitativo di impulso alla testa della bobina di ricerca (qHIT); più specificamente, un grave deficit vestibolare nel gruppo di pazienti cronici non implicava un punteggio elevato sulla versione ridotta della Vertigo Symptom Scale (sVSS), che valuta le vertigini, le vertigini e lo squilibrio negli ultimi 12 mesi. Risultati simili sono stati riportati in uno studio su pazienti che soffrivano di neurite vestibolare; il VOR ad alta velocità non era diverso tra i pazienti che sentivano di aver recuperato e quelli che sentivano di non aver recuperato e suggerisce che i sintomi cronici di vertigini dopo VN non sono associati al VOR ad alta velocità dei canali semicircolari singoli o combinati ipsilesionale orizzontale e anteriore o posteriore.
Per comprendere meglio i possibili benefici di questi esercizi, altri studi dovrebbero essere fatti in pazienti con ipofunzione vestibolare unilaterale e bilaterale per confrontare gli esercizi del paradigma 1 con i nostri nuovi esercizi ipsi-rotatori. Una recente revisione ha concluso che le indagini sarebbero necessarie per determinare l’evoluzione del guadagno VOR con la progressione della malattia vestibolare. Raccomandiamo anche un’ulteriore valutazione dell’uso di movimenti attivi o passivi della testa e la relazione tra questi esercizi e diverse variazioni di essi, nonché la valutazione della possibilità di eseguire questo esercizio a casa dei pazienti senza attrezzature costose.
4. Conclusione
Gli impulsi unilaterali passivi della testa applicati al lato interessato sembrano essere un metodo utile per stimolare il recupero della stabilizzazione dello sguardo nel nostro soggetto con ipofunzione vestibolare unilaterale e DVA anomala. Sono necessari studi più ampi per valutare l’efficacia di questo esercizio.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.
Riconoscimenti
Gli autori sono grati al Dr. Michael Schubert per la sua assistenza nella redazione.