Ruolo della radioterapia
Le tecniche di radioterapia includono l’instillazione intraperitoneale di fosfato di cromo radioattivo e radiazioni a fascio esterno all’addome e alla pelvi. Le pazienti con carcinoma epiteliale dell’ovaio che sono selezionate per ricevere l’irradiazione post-operatoria dovrebbero ricevere il trattamento dell’intero addome più un’ulteriore radiazione alla pelvi. Questo ampio piano di trattamento si basa su un’analisi delle recidive post-irradiazione della malattia in stadio I e II, che ha mostrato che la maggior parte delle recidive erano al di fuori della pelvi. Non c’è un coperchio sulla pelvi, e le cellule maligne vengono rilasciate dal tumore ovarico primario e circolano in tutta la cavità addominale. Anche la disseminazione linfatica è possibile.
Due diverse tecniche di radioterapia sono state utilizzate per l’irradiazione addominale. Grandi portali possono essere impiegati, e una dose di 2500-3000 cGy può essere consegnata durante 4-5 settimane all’intero addome. I reni ed eventualmente il lobo destro del fegato sono schermati per limitare la dose a 2000-2500 cGy. Nausea e vomito possono essere associati a questa procedura, e la terapia viene spesso interrotta. Storicamente, in alcuni centri, l’irradiazione addominale veniva effettuata con la cosiddetta tecnica della striscia mobile. Sia la tecnica dell’addome intero che quella della striscia mobile di solito terminano con un boost pelvico di circa 2000-3000 cGy.
Come è stata acquisita una migliore comprensione degli effetti degli agenti chemioterapici nel cancro ovarico, il ruolo della radioterapia in questa malattia è notevolmente diminuito in rilievo. Il modello di diffusione del cancro ovarico e il letto di tessuto normale coinvolto nel trattamento di questa neoplasia rendono difficile una radioterapia efficace. Alcuni problemi speciali sono elencati nella Tabella 11-19. Quando la malattia residua dopo la laparotomia è voluminosa, la radioterapia è particolarmente inefficace. L’intero addome deve essere considerato a rischio, e quindi il volume che deve essere irradiato è grande, con conseguenti limitazioni multiple per il radioterapista. Le limitazioni di dose sono elencate nella tabella 11-20.
Il GOG ha testato la fattibilità dell’uso della radioterapia insieme alla chemioterapia. Uno studio prospettico randomizzato che utilizzava quattro bracci e valutava la radioterapia da sola, la radioterapia prima della chemioterapia (melphalan), la chemioterapia da sola, e la chemioterapia prima della radioterapia non ha notato alcuna differenza significativa in nessuno dei quattro bracci.
Dembo e soci hanno riportato uno studio prospettico randomizzato stratificato che ha coinvolto 231 pazienti con carcinoma ovarico in stadio I, II e III asintomatico che hanno ricevuto radioterapia con o senza clorambucil. Il clorambucil, 6 mg al giorno, è stato somministrato per 2 anni, e alle pazienti sottoposte a irradiazione addominale e pelvica sono stati somministrati 2250 cGy in 10 frazioni al portale pelvico seguiti immediatamente da 2250 cGy di cobalto somministrati in 10 frazioni a una striscia pelvica addominale in movimento verso il basso. Per i pazienti con malattia in stadio I o II, fu usata la sola irradiazione pelvica ad un livello di dose di 4500 cGy. Questi ricercatori hanno concluso che per i pazienti con malattia in stadio Ib, stadio II o stadio III asintomatico, un’operazione pelvica iniziale incompleta era correlata a una scarsa sopravvivenza. Per i pazienti in cui l’operazione è stata completata, l’irradiazione addominale e pelvica era superiore all’irradiazione pelvica da sola o all’irradiazione pelvica seguita da clorambucil, per quanto riguarda la sopravvivenza a lungo termine e il controllo della malattia addominale. L’efficacia dell’irradiazione addominale e pelvica era indipendente dallo stadio o dalle caratteristiche istologiche. Il valore dell’irradiazione addominale e pelvica era più evidente nei pazienti senza tumore residuo visibile. Questi ricercatori hanno anche concluso che la sola irradiazione pelvica costituiva un trattamento postoperatorio inadeguato e inappropriato per i pazienti con malattia in stadio Ib o II. L’irradiazione addominale e pelvica, che comprendeva entrambe le cupole del diaframma senza schermatura del fegato, riduceva significativamente il fallimento del tumore al di fuori della pelvi e migliorava la sopravvivenza. Tuttavia, la chemioterapia adiuvante con clorambucil giornaliero dopo l’irradiazione pelvica era inefficace nella gestione di questi pazienti. Gli autori hanno anche concluso che nella scelta della terapia postoperatoria, la presenza di piccole quantità di malattia nell’addome superiore non dovrebbe comportare la scelta della chemioterapia rispetto alla radioterapia. Sembravano convinti che la radioterapia sia efficace, anche quando esistono piccole quantità di malattia nell’addome superiore. Questi studi di Dembo e soci hanno riportato buoni tassi di sopravvivenza a 5 anni, come il 58% per i pazienti con stadio II e il 43% per i pazienti con stadio III. Inoltre, Martinez e collaboratori hanno riportato un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 54% in 42 pazienti con malattia in stadio II e III. Ulteriori studi per corroborare questi risultati sono necessari prima che sia giustificato un rinnovato entusiasmo per la radioterapia nei tumori epiteliali dell’ovaio in stadio III e IV.
Anche il ruolo della radioterapia nella malattia localizzata deve essere discusso. Uno studio prospettico randomizzato sul cancro epiteliale dell’ovaio in stadio I condotto dal GOG ha avuto i seguenti risultati. Le pazienti sono state randomizzate tra tre bracci: nessuna ulteriore terapia, melphalan (Alkeran) e irradiazione pelvica. Le pazienti che hanno ricevuto il melfalan hanno fatto il meglio, senza che si sia notato alcun beneficio apprezzabile dall’uso dell’irradiazione pelvica. D’altra parte, il ruolo dell’irradiazione pelvica nel cancro ovarico in stadio II deve ancora essere definito. Storicamente, alcune istituzioni hanno utilizzato l’irradiazione pelvica in combinazione con la chemioterapia sistemica come trattamento abituale della malattia allo stadio II. Studi retrospettivi suggeriscono che l’irradiazione pelvica migliora la sopravvivenza rispetto all’uso della sola chirurgia (Tabella 11-21). L’efficacia dell’irradiazione pelvica, rispetto alla chemioterapia, nella malattia in stadio II deve ancora essere testata in uno studio prospettico randomizzato. Lo studio GOG riportato da Young e collaboratori ha confrontato la chemioterapia con il 32P colloidale intraperitoneale. È nostra opinione che la designazione del carcinoma ovarico epiteliale in stadio II imponga che l’intero addome sia considerato a rischio. Quindi, se viene prescritta una radioterapia postoperatoria, sembra appropriato che venga utilizzata una tecnica in cui l’intero addome e la pelvi siano trattati in modo ottimale. Non ci sono dati di fase III che confrontino la chemioterapia a base di platino con la radioterapia in pazienti a basso e medio rischio con cancro ovarico epiteliale. I limiti del confronto dei risultati della radioterapia e della chemioterapia da studi retrospettivi sono molti. In molti casi, gli studi di radioterapia sono più vecchi e le procedure di stadiazione non sono state effettuate con la stessa accuratezza. Gli studi prospettici sono falliti a causa del basso numero di adesioni. I due metodi di trattamento sono così diversi che i bias degli sperimentatori di solito impediscono un ragionevole reclutamento dei pazienti. Le tecniche di radioterapia sono progredite, riducendo la tossicità. Questo, combinato con migliori dati per la selezione delle pazienti, rende un argomento per un altro tentativo di studio di fase III di questa modalità nel carcinoma ovarico.
La radioterapia come trattamento di seconda linea in pazienti con cancro ovarico persistente o ricorrente per chemioterapia ha i suoi sostenitori. Come notato prima, la radioterapia come parte della terapia iniziale è stata abbandonata in favore della chemioterapia. L’impulso per un rinnovato interesse per la radioterapia di seconda linea è che la chemioterapia di seconda linea in generale non ha avuto successo. Cmelak e Kapp hanno riportato la loro esperienza di 41 pazienti che non hanno risposto alla chemioterapia. Tutti sono stati trattati con irradiazione dell’intero addome, di solito con una spinta pelvica. La sopravvivenza attuariale malattia-specifica a 5 anni era del 40% e del 50% nei pazienti refrattari al platino. Se il tumore residuo era <1,5 cm, la sopravvivenza libera da malattia a 5 anni era del 53%, ma era dello 0% nei pazienti con >1,5 cm di malattia residua. Quasi un terzo dei pazienti non è riuscito a completare il corso previsto di irradiazione dell’addome intero a causa della tossicità. Tre pazienti hanno richiesto un intervento chirurgico per correggere i problemi del tratto gastrointestinale. Sedlacek e colleghi hanno descritto 27 pazienti trattati con irradiazione dell’addome intero, tutti dopo una chemioterapia a base di platino. Tutti i pazienti hanno completato il corso previsto. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni era del 15%. I pazienti con malattia microscopica sono sopravvissuti in media 63 mesi, ma se la malattia era >2 cm, la sopravvivenza media era di 9 mesi. Quattro pazienti hanno richiesto un intervento chirurgico per correggere problemi gastrointestinali.
Ci può essere un ruolo per l’irradiazione dell’addome intero nei pazienti dopo la chemioterapia se il tumore residuo è piccolo. Sedlacek, in una revisione della letteratura, ha notato che c’erano 47 di 130 (36%) sopravvissuti a lungo termine se solo la malattia microscopica era presente al momento dell’irradiazione dell’addome intero, ma solo 15 di 218 (6,8%) se la malattia macroscopica era presente.
Sono stati presi in considerazione i pazienti che non hanno avuto problemi di salute.