Frontiers in Oncology

Introduzione

Vari fattori ginecologici e riproduttivi della storia del paziente sono stati associati ad un aumento del rischio di cancro al seno e della prognosi (1, 2). I fattori riproduttivi complessi continuano ad essere determinanti significativi del rischio di cancro al seno: il rischio di cancro al seno sembra essere transitoriamente più alto durante i primi anni dopo il parto, ma successivamente si riduce per un periodo di tempo prolungato (3, 4). È stato suggerito che l’aumento iniziale del rischio possa essere dovuto a stimoli ormonali che portano all’attivazione proinfiammatoria e a cambiamenti nei microambienti tumorali (5, 6).

Risultati precedenti hanno anche suggerito che gli effetti legati alla gravidanza sull’incidenza del cancro al seno e sulla prognosi possono variare tra i sottotipi di cancro al seno (7-9). I cinque sottotipi intrinseci di cancro al seno, che sono classificati secondo i loro surrogati immunoistochimici (IHC) utilizzando le linee guida di pratica clinica per il cancro al seno della Società Europea di Oncologia Medica (ESMO) 2015, differiscono in termini di costituzione molecolare e prognosi delle pazienti (10-12). Anche se le prove sul ruolo prognostico della storia riproduttiva delle pazienti stanno ancora emergendo, è diventato chiaro che i fattori di rischio legati alla riproduzione differiscono tra i sottotipi di cancro al seno (13-15). In particolare, studi basati sui registri e sulla popolazione hanno suggerito che un’elevata parità è un fattore prognostico negativo nei sottotipi luminali e nel carcinoma mammario triplo negativo (TNBC); tuttavia, la definizione del sottotipo di carcinoma mammario è variata e ci sono stati pochi studi prospettici (7, 9, 13, 15, 16).

Inoltre, anche se la sopravvivenza e la mortalità del cancro al seno sono state ben studiate (17, 18), ci sono stati pochi studi prospettici che riportano la sopravvivenza specifica a lungo termine del cancro al seno (BCSS) per ogni sottotipo molecolare di cancro al seno utilizzando dati reali. Lo scopo del presente studio era quindi quello di valutare i risultati a lungo termine specifici del sottotipo e l’importanza dell’anamnesi riproduttiva come potenziali fattori prognostici nelle pazienti con diagnosi di cancro al seno precoce.

Materiali e metodi

I dati dei pazienti sono stati raccolti presso l’Oulu University Hospital nel 2003-2013. Tutti i partecipanti (N = 594) hanno ricevuto una diagnosi di cancro al seno precoce e invasivo e sono stati trattati presso l’ospedale universitario di Oulu (tabella 1). Sono state escluse le pazienti con precedenti diagnosi di cancro al seno o metastasi a distanza al momento della diagnosi.

Le valutazioni di questi fattori prognostici sono state determinate al momento della diagnosi iniziale nel laboratorio di patologia accreditato dell’Oulu University Hospital come parte della diagnostica di routine. Su questa base, i tumori sono stati classificati in cinque sottotipi intrinseci secondo le linee guida ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines (12). I carcinomi di tipo Luminal A esprimevano entrambi i recettori degli estrogeni (ER) e del progesterone (PR), ma HER2 non era sovraespresso e Ki-67 era espresso in <15% delle loro cellule. I carcinomi luminal B-like (HER2 negativi) erano anche ER positivi e HER2 negativi, ma mostravano l’espressione di Ki-67 in >15% delle loro cellule o erano PR negativi. I carcinomi luminal B-like (HER2 positivi) esprimevano ancora ER, ma sovraesprimevano anche HER2. I TNBC sono stati definiti come tumori senza espressione di ER, PR e HER2. I casi HER2 positivi (non luminali) sovraesprimevano HER2 ma non esprimevano né ER né PR. La tabella 2 dettaglia i sottotipi presenti nella nostra coorte di studio.

L’istopatologia è stata valutata secondo le attuali classificazioni WHO, e lo stadio del tumore è stato valutato secondo le classificazioni TNM (19). Le espressioni di ER, PR e Ki-67 sono state valutate utilizzando i metodi IHC precedentemente descritti (20). L’espressione di HER2 è stata poi valutata usando l’IHC e l’ibridazione cromogenica in situ (CISH) per confermare eventuali risultati positivi. Qualsiasi campione con un risultato positivo di sei o più copie del gene secondo il CISH è stato considerato HER2 positivo (21).

Analisi statistiche

Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software SPSS Statistics versione 25.0 per Mac (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). La sopravvivenza è stata analizzata utilizzando le curve di Kaplan-Meier e il test di log-rank. La BCSS è stata calcolata dalla data di rimozione chirurgica del tumore al momento della morte per cancro al seno. I fattori prognostici sono stati riformattati come variabili a due classi per le analisi. L’effetto della parità nella sopravvivenza è stato valutato utilizzando cinque parti come punto di cut-off. Le analisi multivariate sono state condotte utilizzando le analisi di regressione multivariata di Cox (le co-variate erano le dimensioni del tumore e lo stato nodale); le dimensioni del tumore sono state valutate come T1 o T2-4 e lo stato nodale è stato categorizzato come N0 o N1-3. La tabulazione incrociata è stata usata per confrontare i gruppi e il test del chi-quadro di Pearson a due facce o il test esatto di Fisher sono stati usati come applicabili per determinare la significatività. Le variabili continue sono state valutate usando il test U di Mann Whitney o il test di correlazione di Pearson. P-valori < 0,05 sono stati considerati significativi.

Risultati

Caratteristiche cliniche

Il tempo medio di follow-up era di 102 mesi (range 2-186). Durante il follow-up, a 34 pazienti (5,7%) è stata diagnosticata una recidiva locale e a 60 pazienti (10,1%) sono state diagnosticate metastasi a distanza. Il sito singolo di metastasi più frequente era nelle ossa (17 pazienti, 2,9%), ma le metastasi in siti multipli erano più frequenti (24 pazienti, 4,0%). 88 (14,8%) delle pazienti avevano il fenotipo ER- e PR- nei loro tumori, 58 (9,8%) avevano ER+ e PR-, 4 (0,7%) ER- e PR + e 444 (74,7%) fenotipo, rispettivamente. Complessivamente 347 (58,4%) delle pazienti hanno ricevuto una chemioterapia adiuvante (Tabella 3). La frequenza della chemioterapia adiuvante è stata la più bassa tra le pazienti con sottotipo luminale A (97 pazienti, 35,8%). 130 (67,7%) delle pazienti con sottotipo B luminoso (HER2 negativo) hanno ricevuto una chemioterapia adiuvante e la frequenza era ancora più alta nelle pazienti con sottotipo HER2 sovraespressione (27 pazienti, 100%), sottotipo B luminoso (HER2 positivo) (30 pazienti, 90,9%) e sottotipo triplo-negativo (57 pazienti, 90,5%). La distribuzione dei sottotipi (Tabella 2) variava tra i gruppi di età. Nelle pazienti ≤ 40 anni, il sottotipo più frequente era il TNBC, mentre in entrambi i gruppi di età superiore (41-74 e ≥ 75), il sottotipo più frequente era il sottotipo luminal A-like (Tabella 4). La parità è stata registrata al momento iniziale della diagnosi di cancro al seno precoce. Sebbene il numero mediano fosse 2 (range 0-12), 41 pazienti avevano ≥ 5 parti. La più alta percentuale di donne nullipare (18,5%) è stata osservata tra le pazienti con carcinoma mammario HER2 positivo (non luminale). Questi risultati sono presentati in dettaglio nella tabella 1.

Sopravvivenza e parità

Avere ≥5 parti era il cut-off ottimale come predittore di BCSS. Complessivamente, avere ≥5 parti è stato associato a una scarsa BCSS (P = 0,0020) nelle analisi univariate; tuttavia, questo risultato non è stato confermato nelle analisi multivariate (Figura 1). Quando i sottotipi sono stati valutati separatamente, un’elevata parità era significativamente correlata con una scarsa BCSS solo nei tumori di tipo B luminale (HER2 negativo) (log-rank P = 0,00074). Questo è stato determinato utilizzando un’analisi multivariata (HR = 2,63; 95% CI = 1,04-6,62; P = 0,040) che includeva le dimensioni del tumore (T1 vs. T2-4; HR = 2,98; 95% CI = 1,27-6,99; P = 0,012) e lo stato nodale (N0 vs. N1-3; HR = 5,21; 95% CI = 1,70-16,0; P = 0,0039) (Tabella 5). Quando l’età all’insorgenza del cancro al seno (una variabile continua) è stata inclusa nel modello di regressione di Cox insieme alla parità, avere ≥ 5 parti era ancora un fattore prognostico indipendente con un HR di 3,45 (95% CI 1,62-7,38; P = 0,001), mentre l’età non era significativa con un HR di 0,98 (95% CI 0,96-1,01; P = 0,22). Non c’era differenza nel BCSS quando le donne parous e nulliparous sono state confrontate (P = 0.991).

Associazioni tra parti e caratteristiche clinicopatologiche

L’elevata parità (≥5 parti) prima della diagnosi iniziale di cancro al seno era associata alla presenza di metastasi linfonodali in un’analisi dell’intera coorte (P = 0,0020), ma non quando i sottotipi venivano valutati separatamente. Nel complesso, il 24,4% delle pazienti con ≥ 5 parti ha avuto una recidiva a distanza durante il periodo di follow-up, rispetto al 9,91% nel gruppo con ≤ 4 parti (P = 0,0090). Il numero di parti non si associava alla classe T, al grado, all’espressione Ki-67, al sottotipo, all’espressione HER2, ER o PR o alla presenza di un cancro al seno bilaterale o multifocale. Il numero assoluto di parti era correlato all’età di insorgenza del cancro al seno (P = 0,000078; coefficiente di correlazione 0,170).

Sopravvivenza e sottotipi

In generale, il BCSS stimato a 5 e 10 anni era del 95,8 e 91,4%, rispettivamente (Tabella 6). La più lunga BCSS stimata a 5 e 10 anni è stata osservata nei tumori di tipo A luminoso (99,6 e 97,9%, rispettivamente), mentre la peggiore BCSS a 5 anni è stata osservata nel sottogruppo TNBC (85,6%) e la peggiore BCSS a 10 anni è stata vista nel sottogruppo B luminoso (HER2 positivo) (80,6%). Quando i BCSS dei sottotipi sono stati confrontati, il sottotipo luminal A-like ha avuto un esito più favorevole di qualsiasi altro sottogruppo (P < 0,005 per tutti). Non abbiamo osservato altre differenze statisticamente significative nel BCSS tra i sottogruppi.

Discussione

Abbiamo raccolto e analizzato i dati prospettici di 594 pazienti con cancro al seno invasivo iniziale. Usando surrogati IHC, i tumori sono stati divisi in cinque gruppi di sottotipo molecolare secondo le linee guida ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines. In particolare, abbiamo osservato che un’alta parità (≥ 5 consegne) ha predetto un BCSS povero, ma solo nei tumori di tipo B luminale (HER2 negativo).

Studi precedenti hanno suggerito che la parità è correlata a prognosi favorevoli o sfavorevoli del cancro al seno (2, 15, 16). In particolare, un’elevata parità è stata associata a esiti sfavorevoli per il TNBC e i tumori di sottotipo luminoso (7, 9, 13). Le discrepanze tra gli studi possono essere dovute all’eterogeneità del materiale dei pazienti, alle diverse definizioni dei sottotipi o alla dipendenza da studi retrospettivi basati su registri. È mancata una ricerca prospettica sulla parità come fattore prognostico indipendente utilizzando le moderne definizioni dei sottotipi intrinseci. Per quanto ne sappiamo, la presente ricerca è il primo studio di una singola istituzione che utilizza dati prospettici di pazienti nel mondo reale per valutare la parità come fattore prognostico BCSS.

Abbiamo usato le linee guida ESMO 2015 ampiamente riconosciute per la sottotipizzazione dei nostri casi di cancro al seno. Così, cinque sottotipi, basati sulla loro ER, PR, Ki-67, e l’espressione di HER2 sono stati utilizzati: luminal A-like, luminal B-like (HER2 negativo), luminal B-like (HER2 positivo), TNBC e HER2 positivo (non-luminale).

È stato precedentemente riportato che la parità è differenzialmente associata con i sottotipi di cancro al seno – in particolare, che le donne parous sono più probabilità di avere TNBC rispetto ai tumori del seno luminal A (22). Tuttavia, abbiamo trovato che un’alta parità era prognostica di risultati scadenti, quando le dimensioni del tumore e lo stato nodale erano controllati, ma solo nei tumori di sottotipo B luminoso (HER2 negativo). Questo suggerisce che la parità può avere effetti biologici che si estendono alle diagnosi successive di cancro al seno e alle sue metastasi, in particolare nei tumori al seno estrogeno-dipendenti e in rapida proliferazione. D’altra parte, sembra che avere quattro o meno parti non sia sufficiente per indurre tali cambiamenti. Anche se è sempre difficile valutare la causalità in un contesto di coorte, questo legame osservato tra una maggiore parità e un peggiore BCSS soddisfa la maggior parte dei criteri classici di causalità di Bradford Hill (23).

I sottotipi di cancro al seno di tipo B luminale sono associati a una maggiore aggressività del tumore e a prognosi significativamente peggiori rispetto ai sottotipi di tipo A luminale (24-26). Nonostante la loro espressione positiva di ER, i tumori luminal B-like possono utilizzare percorsi alternativi per la crescita, poiché non mostrano un’espressione equivalente di geni regolati dagli estrogeni (24). È stato suggerito che l’espressione di ER gioca un ruolo essenziale nei cambiamenti legati alla parità, poiché l’ambiente ormonale della gravidanza modifica il microambiente mammario, stimolando così potenzialmente la crescita (27). È stato anche ipotizzato che la gravidanza possa influenzare significativamente la progressione del tumore ER positivo (28). E’ plausibile che le vie alternative conosciute per la crescita, come il recettore del fattore di crescita epidermico e le vie PI3K/AKT/mTOR, siano responsabili dell’associazione tra prognosi povera e alta parità nei tumori al seno di tipo B luminoso (HER2 negativo) (26).

L’ipotesi dell’involuzione della ghiandola mammaria post-partum suggerisce che i cambiamenti nella matrice extracellulare avvengono a causa dell’attivazione del rimodellamento del collagene e della disposizione del collagene fibrillare (5, 29). Il microambiente mammario post-gravidanza può quindi diventare favorevole al cancro inducendo metastasi attraverso il collagene, la COX2 e le vie di guarigione delle ferite (5, 6). Inoltre, questi cambiamenti che promuovono le metastasi nel seno possono essere presenti solo per un certo periodo di tempo, poiché solo le diagnosi di cancro al seno entro 10 anni dall’ultimo parto hanno dimostrato di essere un fattore prognostico indipendente per le metastasi a distanza (30). Inoltre, i cambiamenti sottotipo-specifici nella matrice extracellulare possono essere collegati alla relazione tra la prognosi dei tumori ad alta parità e di tipo B luminale (HER2 negativo). Per esempio, Bergamaschi et al. (31) hanno studiato i profili genici della matrice extracellulare nel cancro al seno e sono stati in grado di dividere i pazienti in diversi gruppi prognostici basati sulle espressioni geniche dei loro tumori. Inoltre, i sottotipi di cancro al seno istologicamente definiti non erano ugualmente presenti tra i gruppi di espressione genica, suggerendo potenzialmente che la matrice extracellulare era diversa tra i sottotipi. Tuttavia, i sottotipi istologici utilizzati da Bergamaschi et al. differivano da quelli utilizzati nel presente studio e non sono quindi direttamente comparabili.

In generale, abbiamo osservato eccellenti risultati a lungo termine nella nostra coorte prospettica, con un BCSS a 10 anni del 91,4%. Il miglior BCSS è stato tra i pazienti con tumori di sottotipo A-like, tra i quali solo il 2,1% è morto a causa del cancro al seno nella nostra stima Kaplan-Meier a 10 anni. Questo è coerente con i risultati di uno studio basato sulla popolazione che utilizzava divisioni di sottotipi molecolari, secondo cui i sottotipi luminali di tipo A erano associati alla più bassa mortalità a 10 anni per tutte le cause di tutti i sottotipi tumorali, mentre il sottotipo arricchito con HER2 aveva il più alto (18). Analogamente, Hennigs et al. (17) hanno recentemente riferito di un ampio studio prospettico in un solo centro che ha valutato gli esiti a 5 anni di pazienti con carcinoma mammario non metastatico; hanno scoperto che le pazienti con tumori del sottotipo luminal A-like (surrogato IHC) avevano la migliore prognosi in termini di sopravvivenza globale (OS), sopravvivenza libera da malattia, sopravvivenza libera da malattia a distanza e OS relativa. Inoltre, sebbene abbiano valutato i pazienti durante un periodo di follow-up notevolmente più breve rispetto a noi, hanno riportato una OS relativa a 5 anni (BCSS non riportata) nell’intera coorte del 94,7%; questo è simile al nostro presente risultato che la BCSS a 5 anni era del 95,8%. Allo stesso modo, un altro studio retrospettivo di Deniz et al. (32) ha trovato che i tumori del sottotipo luminale A-like avevano gli esiti più favorevoli; hanno osservato che la BCSS a 5 anni era del 96,5%, rispetto al nostro presente risultato del 99,6%. Inoltre, sia Hennigs et al. che Deniz et al. hanno trovato che il sottotipo TNBC aveva la prognosi a 5 anni meno favorevole (OS 78,5% e BCSS 87,6%, rispettivamente) (17, 32). Questo è coerente con la nostra scoperta che i sottotipi TNBC avevano la peggiore prognosi a 5 anni, con un BCSS dell’85,6%. È interessante notare, tuttavia, che abbiamo trovato che i tumori di tipo B luminale (HER2 positivo) avevano la peggiore BCSS a 10 anni, all’80,6%, mentre i tumori di sottotipo TNBC avevano una BCSS a 10 anni dell’83,9%. Tuttavia, in tutti questi studi, così come nella presente ricerca, i tumori di sottotipo A-like sono stati i più frequentemente diagnosticati (17, 18, 32).

Il presente studio ha alcuni limiti. In primo luogo, abbiamo definito i sottotipi molecolari usando surrogati del sottotipo molecolare IHC invece del profilo dell’espressione genica, portando potenzialmente ad alcune imprecisioni nei dati, poiché l’IHC si basa su una valutazione più soggettiva del profilo dell’espressione genica. Tuttavia, tutte le nostre procedure IHC sono state convalidate, riducendo così questa preoccupazione. In secondo luogo, un’altra limitazione è che non siamo stati in grado di raccogliere informazioni su alcuni fattori riproduttivi potenzialmente confondenti, come l’età al primo parto, la storia dell’allattamento al seno, il tempo tra l’ultimo parto e l’insorgenza del cancro al seno, e l’uso di contraccettivi orali e terapia ormonale sostitutiva (15, 33-35). In terzo luogo, il numero di pazienti e soprattutto il numero di decessi legati al cancro al seno nelle pazienti con cancro di tipo B luminoso (HER2 negativo) era piuttosto basso, 25. Questi risultati devono quindi essere valutati con cautela e devono essere confermati in un materiale più ampio. Ciononostante, il nostro studio ha una serie di punti di forza, tra cui la definizione moderna dei sottotipi di cancro al seno secondo le linee guida ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines, la valutazione del BCSS sottotipo-specifico, il tempo mediano di follow-up di 8,5 anni e l’uso di modalità di trattamento contemporanee e la diagnostica moderna in un ospedale universitario. Inoltre, tutti i dati dei nostri pazienti sono stati raccolti e conservati in modo affidabile.

In conclusione, ≥5 consegne prima della diagnosi di cancro al seno hanno predetto una scarsa BCSS, ma in modo interessante solo nei tumori di sottotipo B luminoso (HER2 negativo). Anche se abbiamo osservato ottimi risultati complessivi a lungo termine specifici per il cancro al seno, c’era una differenza assoluta del 17,3% tra il BCSS a 10 anni del sottotipo con la migliore prognosi (luminal A-like) e il sottotipo con la peggiore prognosi (luminal B-like HER2 positivo). Questi risultati BCSS a 10 anni specifici per il sottotipo forniscono ulteriori dati essenziali sui risultati a lungo termine utilizzando le moderne modalità di trattamento. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire le associazioni prognostiche tra la parità e i singoli sottotipi molecolari di cancro al seno.

Data Availability Statement

I dataset generati per questo studio sono disponibili su richiesta all’autore corrispondente.

Ethics Statement

Lo studio è stato approvato dal Comitato etico locale del distretto ospedaliero di Ostrobothnia (114/2011) e dall’Autorità nazionale di vigilanza per il benessere e la salute (D9580/05.01.00.06/2010). Tutti gli studi sono stati condotti secondo i principi della Dichiarazione di Helsinki e le linee guida per una buona pratica clinica. I pazienti hanno fornito il loro consenso informato scritto per partecipare allo studio. I dati che sostengono i risultati di questo studio sono disponibili dall’autore corrispondente su richiesta ragionevole.

Contributi degli autori

AJ, NR, e PK hanno raccolto e analizzato il materiale dello studio. Tutti gli autori hanno partecipato alla stesura dell’articolo e hanno contribuito significativamente al lavoro, hanno letto il manoscritto, hanno attestato la validità e la legittimità dei dati e la loro interpretazione, e hanno acconsentito alla sua presentazione al Frontier in Oncology.

Finanziamento

Questo studio è stato sostenuto dalla Cancer Foundation of Finland, la Cancer Society of Northern Finland, la Pink Ribbon Association, la University of Oulu Scholarship Foundation, e la Finnish Medical Foundation.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di relazioni commerciali o finanziarie che potrebbero essere interpretate come un potenziale conflitto di interessi.

Riconoscimenti

Alcune parti del presente studio sono state presentate al congresso ESMO 2019 come abstract.