OBIETTIVI DI TRATTAMENTO PER LA TERAPIA LIPOPROTEICA
Nessuno studio clinico completato ha esaminato l’effetto dell’attuazione di diversi obiettivi di trattamento dei lipidi, compresa la questione di quale obiettivo di colesterolo LDL dovrebbe essere usato e se l’uso della terapia multi-farmaco è più efficace della monoterapia per i pazienti con anomalie lipidiche complesse. Gli studi in corso stanno esaminando queste domande.
A causa dei frequenti cambiamenti nel controllo glicemico nei pazienti con diabete e gli effetti sui livelli di LDL, HDL, colesterolo totale e trigliceridi, i livelli dovrebbero essere misurati ogni anno nei pazienti adulti. Se i valori sono a basso rischio (LDL <100 mg/dl, trigliceridi <150 mg/dl, e HDL >50 mg/dl), la valutazione può essere ripetuta ogni 2 anni.
Il rischio associato ai lipidi per eventi CVD è graduato e continuo. I livelli target di colesterolo LDL per gli adulti con diabete sono <100 mg/dl (2,60 mmol/l); i livelli di colesterolo HDL sono >40 mg/dl (1,02 mmol/l); e i livelli di trigliceridi sono <150 mg/dl (1,7 mmol/l). Nelle donne, che tendono ad avere livelli di colesterolo HDL più alti degli uomini, un obiettivo HDL di 10 mg/dl più alto può essere appropriato.
Le raccomandazioni per il trattamento del colesterolo LDL elevato seguono generalmente le linee guida sia del NCEP (8) che di una conferenza di sviluppo del consenso dell’ADA (9), con le seguenti avvertenze. La terapia farmacologica dovrebbe essere iniziata dopo che l’intervento sullo stile di vita è stato implementato. Tuttavia, nei pazienti con malattia cardiovascolare clinica e LDL >100 mg/dl, la terapia farmacologica dovrebbe essere iniziata nello stesso momento in cui viene iniziato l’intervento sullo stile di vita.
Per i pazienti con diabete senza CVD preesistente, le attuali raccomandazioni dell’ADA per iniziare la terapia farmacologica sono 1) un livello di colesterolo LDL ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) e 2) un obiettivo di <100 mg/dl (2,60 mmol/l) per il colesterolo LDL. Queste raccomandazioni sono basate non solo sull’alta incidenza di CVD nei pazienti con diabete (10), ma anche sul più alto tasso di fatalità di questi pazienti una volta che hanno CVD. Poiché una grande proporzione di pazienti diabetici muore prima di raggiungere l’ospedale, una strategia preventiva basata unicamente sulla prevenzione secondaria non sarebbe in grado di “salvare” un gran numero di questi pazienti diabetici. Nei pazienti con LDL tra 100 mg/dl (2,60 mmol/l) e 129 mg/dl (3,30 mmol/l), sono disponibili diverse strategie di trattamento, tra cui una MNT più aggressiva e un trattamento farmacologico con una statina.
Risultati recenti dell’Heart Protection Study (3), in persone con diabete di età superiore ai 40 anni con un colesterolo totale ≥135 mg/dl, suggeriscono che la terapia con statine per ottenere una riduzione delle LDL del ∼30% indipendentemente dai livelli basali delle LDL può essere appropriata.
La tabella 1 mostra l’ordine delle priorità per il trattamento della dislipidemia. Il trattamento del colesterolo LDL è considerato la prima priorità per la terapia farmacologica delle dislipidemie per una serie di ragioni (1).
L’ipertrigliceridemia può essere un fattore di rischio per CVD nelle persone con diabete. La terapia iniziale per l’ipertrigliceridemia è un intervento sullo stile di vita con perdita di peso, aumento dell’attività fisica, assunzione limitata di grassi saturi, incorporazione di grassi monoinsaturi, riduzione dell’assunzione di carboidrati e riduzione del consumo di alcol. In caso di ipertrigliceridemia grave (≥1.000 mg/dl ), è necessaria una severa restrizione dei grassi nella dieta (<10% delle calorie) oltre alla terapia farmacologica per ridurre il rischio di pancreatite.
Un migliore controllo glicemico può essere molto efficace per ridurre i livelli di trigliceridi e dovrebbe essere perseguito aggressivamente. La terapia insulinica (da sola o con insulino-sensibilizzatori) può anche essere particolarmente efficace per abbassare i livelli di trigliceridi. Dopo aver raggiunto un controllo glicemico ottimale (o almeno dopo aver ottenuto il massimo miglioramento possibile), il medico dovrebbe considerare l’aggiunta di acido fibrico e/o niacina.
La decisione di iniziare la terapia farmacologica dipende dal giudizio del medico tra livelli di trigliceridi di 200 mg/dl (2,30 mmol/l) e 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Al di sopra di 400 mg/dl (4,50 mmol/l), si dovrebbe prendere in forte considerazione il trattamento farmacologico della trigliceridemia per minimizzare il rischio di pancreatite. In alcuni studi, le statine a dosi più elevate sono moderatamente efficaci nel ridurre i livelli di trigliceridi in soggetti marcatamente ipertrigliceridemici (trigliceridi ≥300 mg/dl). Gemfibrozil non dovrebbe essere iniziato da solo nei pazienti diabetici che hanno livelli indesiderati sia di trigliceridi che di colesterolo LDL. Il fenofibrato ha maggiori effetti di abbassamento delle LDL, è probabilmente più sicuro in combinazione con la terapia con statine e può essere utile in quei pazienti con diabete con iperlipidemia combinata.
Anche se il colesterolo HDL è un potente predittore di CVD nei pazienti con diabete, è difficile aumentare i livelli di colesterolo HDL senza intervento farmacologico. L’acido nicotinico, che dovrebbe essere usato con cautela nei pazienti con diabete, e i fibrati possono aumentare efficacemente i livelli di colesterolo HDL. Basse dosi di acido nicotinico (≤2 g di acido nicotinico/giorno) possono non avere un effetto dannoso sul controllo glicemico, e qualsiasi deterioramento può essere facilmente rimediabile regolando i farmaci ipoglicemici. Gli interventi comportamentali (perdita di peso, cessazione del fumo, aumento dell’attività fisica) possono aumentare il colesterolo HDL.
In alcuni casi, può essere iniziata una terapia lipidica combinata. Diverse opzioni sono mostrate nella tabella 1. La combinazione di statine con acido nicotinico, fenofibrato e soprattutto gemfibrozil è stata associata a un aumento del rischio di miosite, anche se il rischio di miosite clinica (in opposizione ai livelli elevati di creatinina fosfochinasi) sembra essere basso. Tuttavia, il rischio di miosite può essere aumentato con la combinazione di gemfibrozil e una statina o in pazienti con malattia renale. Le combinazioni di statine con acido nicotinico e fibrati sono estremamente efficaci nel modificare la dislipidemia diabetica.