To the Editor:
Una ragazza di 11 anni si è presentata alla clinica dermatologica con un rash asintomatico sugli avambracci bilaterali, mani dorsali e orecchie di 1 mese di durata. L’anamnesi recente era caratterizzata da febbri persistenti di basso grado, vertigini, mal di testa, artralgia e gonfiore di più articolazioni, nonché difficoltà a camminare a causa del dolore articolare. Una revisione approfondita dei sistemi non ha rivelato fotosensibilità, piaghe orali, perdita di peso, sintomi polmonari, fenomeno di Raynaud, o disfagia.
L’anamnesi medica era notevole per presunta pancreatite virale e transaminite che richiedeva un ricovero in ospedale 1 anno prima della presentazione. Il paziente è stato sottoposto a un ampio workup in quel momento, che era notevole per un livello positivo di anticorpi antinucleari di 1:2560, un elevato livello di velocità di eritrosedimentazione di 75 mm/h (intervallo di riferimento, 0-22 mm/h), anemia emolitica con un’emoglobina di 10,9 g/dl (14,0-17,5 g/dl), e leucopenia con una conta dei globuli bianchi di 3700/µL (4500-11.000/µL). Sono stati eseguiti ulteriori test di laboratorio e sono stati trovati all’interno del range di riferimento, tra cui creatina chinasi, aldolasi, pannello metabolico completo, antigene nucleare estraibile, livelli di complemento, livello di proteina C reattiva, anticorpi antifosfolipidi, tempo di tromboplastina parziale, tempo di protrombina, test del DNA a doppio filamento, fattore reumatoide, β2-glicoproteina, e anticorpi citoplasmatici antineutrofili. Anche il test del derivato proteico purificato della pelle (tubercolina) e la radiografia del torace erano irrilevanti. Il paziente è stato anche valutato e trovato negativo per la malattia di Wilson, emocromatosi, malattia da α1-antitripsina, ed epatite autoimmune.
L’esame fisico ha rivelato placche eritematose con erosioni iperpigmentate crostose e ipopigmentazione centrale sulle coppe coniche bilaterali e antieliche, risultati caratteristici del lupus eritematoso discoide (Figura 1A). Sui gomiti bilaterali, sulle articolazioni metacarpo-falangee (MCP) e sulle articolazioni interfalangee prossimali (PIP), c’erano papule eritematose e violacee, cheratotiche che erano clinicamente suggestive di papule tipo Gottron (Figure 1B e 1C). Tuttavia, non c’erano lesioni sulla pelle tra le articolazioni MCP, PIP e interfalangee distali. Le articolazioni MCP erano associate a gonfiore ed erano tenere alla palpazione. L’esame delle unghie ha mostrato telangiectasie dilatate delle pieghe ungueali prossimali e cuticole ipercheratotiche irregolari di tutte e 10 le dita (Figura 1D). Sugli aspetti estensori degli avambracci bilaterali, c’erano papule eritematose escoriate e lesioni papulovescicolari con crosta emorragica centrale. Il paziente non mostrava alcun segno di scialle, eruzione eliotropica, calcinosi, eruzione malare, lesioni orali o perdita di capelli.
Figura 1. Placche eritematose con erosioni crostose iperpigmentate e ipopigmentazione centrale vista sulla conchiglia e sull’antielica dell’orecchio esterno sinistro (A), così come papule eritematose cheratotiche sul gomito sinistro (freccia) (B) e sulle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee prossimali (C). Cuticole distrofiche e lacerate e ipercheratosi delle pieghe ungueali prossimali (D).
Esami fisici supplementari eseguiti dai reparti di neufigrologia e reumatologia non hanno rivelato alcuna compromissione della forza muscolare, indolenzimento dei muscoli e atrofia muscolare. L’esame delle articolazioni era degno di nota per la limitazione del range di movimento delle mani, delle anche e delle caviglie a causa del gonfiore e del dolore delle articolazioni. Le radiografie e gli ultrasuoni dei piedi hanno mostrato accumulo di fluido e ispessimento sinoviale delle articolazioni falangee metatarsali e di una delle articolazioni PIP della mano destra senza erosione.
Il paziente non è stato sottoposto a risonanza magnetica dei muscoli a causa della mancanza di sintomi muscolari e dei normali marcatori di laboratorio della miosite. Anche i test anticorpali specifici per la dermatomiosite, come l’anti-Jo-1 e l’anti-Mi-2, non sono stati eseguiti.
Dopo aver esaminato i risultati della biopsia, i risultati di laboratorio e la presentazione clinica, alla paziente è stato diagnosticato il lupus eritematoso sistemico (SLE), in quanto rispondeva ai criteri dell’American College of Rheumatology1 con i seguenti: rash discoide, anemia emolitica, anticorpi antinucleari positivi e artrite non erosiva. A causa della sua costellazione anormale di valori di laboratorio e sintomi, è stata valutata da 2 reumatologi pediatrici in 2 diversi centri medici che hanno concordato con una diagnosi primaria di LES piuttosto che di dermatomiosite sine miosite. L’anemia emolitica è stata attribuita alla sottostante malattia del tessuto connettivo, in quanto i livelli di emoglobina sono stati trovati persistentemente bassi per 1 anno prima della diagnosi di lupus sistemico, e non vi era alcuna causa alternativa del disturbo ematologico.
Una biopsia punch ottenuta da una papula tipo Gottron sulla faccia dorsale della mano sinistra ha rivelato una dermatite linfocitaria di interfaccia e un leggero ispessimento della zona della membrana basale (Figura 2A). C’era una densa infiammazione linfocitaria superficiale e profonda periadnexale e perivascolare, così come un aumento della mucina dermica, che può essere visto sia nel lupus eritematoso che nella dermatomiosite (Figura 2B). Anche la perniosi è stata considerata dai risultati istologici, ma è stata esclusa sulla base della storia clinica e dei risultati fisici. Una seconda biopsia della conchiglia sinistra ha mostrato ipercheratosi, atrofia epidermica, cambiamenti di interfaccia, tamponamento follicolare e ispessimento della membrana basale. Questi risultati possono essere visti nella dermatomiosite, ma se considerati insieme all’aspetto clinico dell’eruzione del paziente sulle orecchie, erano più coerenti con il lupus eritematoso discoide (Figure 2C e 2D).
Figura 2. La biopsia di una papula sull’aspetto dorsale della mano sinistra ha mostrato dermatite linfocitaria di interfaccia, ispessimento della zona della membrana basale con colorazione periodica acido-Schiff (inserto, ingrandimento originale ×100), e infiammazione perivascolare e periadnexal superficiale e profonda (A)(H&E, ingrandimento originale ×40). La colorazione della mucina di una papula sull’articolazione metacarpo-falangea sull’aspetto dorsale della mano sinistra ha mostrato abbondanza di mucina dermica (B) (Alcian blu, ingrandimento originale ×40). La biopsia dell’erosione della conchiglia ha mostrato ipercheratosi, atrofia epidermica e tamponamento follicolare (C) (H&E, ingrandimento originale ×40). La colorazione periodica acido-Schiff ha mostrato un ispessimento della zona della membrana basale e cambiamenti di interfaccia (D) (ingrandimento originale ×100). Infine, anche se le cuticole raggrinzite e la telangiectasia della piega ungueale prossimale si vedono tipicamente nella dermatomiosite, l’ipercheratosi della piega ungueale, le cuticole raggrinzite e la telangiectasia del letto ungueale sono state riportate anche nel lupus eritematoso.2,3 Pertanto, i risultati sopra le nocche e i gomiti del nostro paziente possono essere considerati papule simili a quelle di Gottron nell’ambito del LES.
La dermatomiosite ha diverse manifestazioni dermatologiche caratteristiche, tra cui le papule di Gottron, il segno dello scialle, l’eruzione eliotropica facciale, la teleangectasia periunguale e le mani del meccanico. Di queste, le papule di Gottron sono state le più patognomoniche, mentre gli altri reperti cutanei sono meno specifici e possono essere visti in altre entità patologiche.4,5
La patogenesi delle papule di Gottron nella dermatomiosite rimane in gran parte sconosciuta. Studi molecolari precedenti hanno proposto che la variante 7 del CD44 e i livelli anormali di osteopontina possano contribuire alla patogenesi delle papule di Gottron aumentando l’infiammazione locale.6 Gli studi hanno anche collegato i livelli anormali di osteopontina e l’espressione della variante 7 del CD44 con altre malattie di autoimmunità, compreso il lupus eritematoso.7 Poiché il lupus eritematoso può avere una grande varietà di reperti cutanei, le papule di Gottron possono essere considerate una rara presentazione dermatologica del lupus eritematoso.
Presentiamo un caso di papule di Gottron come insolita manifestazione dermatologica del LES, sfidando il concetto di papule di Gottron come reperto patognomonico della dermatomiosite.