Il beneficio a lungo termine di ricanalizzazione CTO

Un uomo di 62 anni con una storia di intervento chirurgico di bypass coronarico 10 anni prima della presentazione, un innesto di vena safena occluso alla coronaria destra (RCA), e angina medicalmente refrattaria è stato inviato per la valutazione interventistica. Ha riferito che oltre all’angina cronica, aveva sperimentato una perdita di energia durante l’anno precedente; sua moglie ha riferito che ora trascorre la maggior parte della sua giornata a casa a guardare la televisione. L’imaging di perfusione miocardica ha mostrato un’ischemia reversibile nel territorio RCA, e l’angiogramma coronarico ha mostrato un’occlusione cronica totale (CTO) calcificata, tortuosa, lunga 50 mm della RCA. Questo è il paziente prototipico che può beneficiare dell’intervento coronarico percutaneo (PCI) CTO.

Il beneficio della CTO PCI

Storicamente, le barriere all’adozione della CTO PCI, hanno incluso la difficoltà tecnica e la mancanza di competenze dedicate, il rischio di complicazioni procedurali e le risorse limitate. Tuttavia, in diversi centri in tutto il mondo, gli sviluppi tecnici hanno rivoluzionato la CTO PCI nell’ultimo decennio, offrendo ai pazienti opportunità di rivascolarizzazione che prima erano irraggiungibili. Contemporaneamente, c’è un crescente numero di prove che dimostrano che la ricanalizzazione CTO potrebbe fornire diversi benefici, come il miglioramento dei sintomi (con conseguente diminuzione della necessità di farmaci e miglioramento della qualità della vita), il miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra in pazienti selezionati con disfunzione miocardica ischemica, possibilmente una migliore sopravvivenza a lungo termine probabilmente legata al raggiungimento della rivascolarizzazione completa e una migliore tolleranza degli eventi ischemici successivi, una riduzione del carico aritmico e una riduzione dei costi sanitari a lungo termine dopo l’adeguamento per la qualità della vita.1,2

Beneficio uno: miglioramento della qualità della vita

Per i pazienti con angina medicalmente refrattaria a causa di una CTO, la CTO PCI può ripristinare la qualità della vita e ridurre o ovviare alla necessità di farmaci antianginosi. Le meta-analisi hanno dimostrato che la PCI CTO riuscita rispetto a quella fallita è associata a una minore angina residua.3,4 Rossello et al hanno studiato la qualità della vita e lo stato funzionale dopo la PCI CTO e hanno scoperto che i pazienti con ricanalizzazione riuscita avevano una migliore salute fisica globale, una migliore salute mentale, una migliore tolleranza all’esercizio e un minore carico ischemico.5 Bruckel et al hanno dimostrato che un’ampia percentuale di pazienti con CTO ha una depressione maggiore non diagnosticata e che questi sono i pazienti che beneficiano maggiormente di una CTO PCI riuscita attraverso la riduzione dell’angina (Figura 1).6 Sebbene le misure della qualità della vita siano talvolta considerate “soft endpoints”, spesso sono i benefici più diretti e importanti per i pazienti. Gli studi EURO-CTO e DECISION-CTO in corso stanno esaminando l’effetto della CTO PCI sulla qualità della vita, rispetto alla terapia medica ottimale, e forniranno nuove informazioni sugli esiti della CTO PCI.

Beneficio due: miglioramento della funzione miocardica

Per i pazienti con ridotta contrattilità miocardica a causa di ischemia, ricanalizzazione CTO ha il potenziale per migliorare la funzione miocardica. Diversi studi che utilizzano la misurazione della riserva di flusso frazionale hanno dimostrato che essenzialmente tutti i territori miocardici forniti da un CTO sono ischemici, anche quando è presente un’ampia circolazione collaterale.7,8 Il miglioramento della frazione di eiezione ventricolare sinistra dopo la ricanalizzazione della CTO è stato dimostrato in pazienti noti per avere insufficienza cardiaca sistolica, con un concomitante miglioramento della classe funzionale della New York Heart Association, dell’angina e dei livelli di peptide natriuretico cerebrale.9 Il follow-up a tre anni dopo una CTO PCI riuscita ha suggerito un effetto benefico sul rimodellamento ventricolare sinistro, oltre a una tendenza al miglioramento della frazione di eiezione ventricolare sinistra.10 È importante notare che il miglioramento della funzione ventricolare dipende dall’estensione transmurale dell’infarto, senza alcun beneficio nei pazienti con cicatrici transmurali.

Lo studio EXPLORE è stato il primo studio randomizzato sull’effetto della CTO PCI sulla funzione miocardica dopo una CTO PCI non infartuata nel contesto dell’infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST (STEMI).11 Sebbene non vi fosse alcuna differenza nella frazione di eiezione nel gruppo CTO PCI rispetto al gruppo senza CTO PCI a 4 mesi (Figura 2), una sottoanalisi ha rivelato che la CTO PCI dell’arteria coronaria discendente anteriore sinistra era associata a un miglioramento significativo della frazione di eiezione. Sono necessari ulteriori studi per chiarire il ruolo della CTO PCI nel migliorare la funzione ventricolare in varie impostazioni e pazienti.

Beneficio tre: Migliore sopravvivenza a lungo termine e migliore tolleranza degli eventi coronarici successivi

La presenza di una CTO è stata indipendentemente associata a esiti negativi a lungo termine in pazienti che presentano sia STEMI12,13 che non-STEMI.14 La presenza di una CTO è il motivo più comune per la rivascolarizzazione incompleta, che a sua volta è stata associata a un rischio più elevato di successivi eventi cardiovascolari avversi maggiori.15-18 Inoltre, numerosi studi19-21 e meta-analisi4,22,23 hanno riportato una migliore sopravvivenza a lungo termine dopo una CTO PCI riuscita rispetto a una fallita (Figura 3). Un potenziale effetto benefico della ricanalizzazione CTO sulla sopravvivenza a lungo termine potrebbe essere legato alla protezione da futuri eventi coronarici nei vasi che forniscono perfusione collaterale al territorio CTO ischemico, al miglioramento della contrattilità miocardica e alla riduzione del rischio di aritmie legate all’ischemia. Tuttavia, tutti gli studi effettuati fino ad oggi sono limitati dalla loro natura retrospettiva e osservazionale. I dati randomizzati sono necessari e sono attesi con ansia: lo studio EURO-CTO e lo studio DECISION-CTO forniranno un confronto tra CTO PCI e terapia medica, con un follow-up clinico a 3 e 5 anni, rispettivamente.

Beneficio Quattro: Prevenzione e trattamento delle aritmie

Un altro potenziale beneficio della ricanalizzazione CTO in pazienti selezionati è la riduzione del rischio di aritmia. Nombela-Franco et al hanno dimostrato che nei pazienti che avevano impianti di defibrillatori cardioverter, la presenza di una CTO è associata all’insorgenza di aritmie ventricolari e a una maggiore mortalità,24 sebbene uno studio successivo non sia riuscito a confermare questi risultati.25 Nei pazienti con aritmie refrattarie dovute a ischemia, una ricanalizzazione CTO riuscita potrebbe fornire un trattamento efficace (Figura 4).26

Cinque benefici: Riduzione dei costi sanitari a lungo termine

Il costo della CTO PCI può essere significativo, dato l’uso di dispositivi specializzati e il tempo medio della procedura più lungo rispetto alla non-CTO PCI.27 Tuttavia, il potenziale beneficio della qualità della vita per i pazienti gravemente sintomatici è quantificabile. Un’analisi costo-efficacia ha dimostrato che la CTO PCI in pazienti con angina cronica stabile ha prodotto un numero maggiore di anni di vita aggiustati per la qualità, con un conseguente rapporto costo-efficacia favorevole rispetto alla terapia medica ottimale.28 Ulteriori analisi del rapporto costo-beneficio della CTO PCI in contesti più ampi contribuiranno a ottimizzare il processo decisionale clinico.

QUANDO SI DEVE EFFETTUARE LA CTO PCI?

Anche se ci sono pochi dati randomizzati sulla CTO PCI rispetto alla terapia medica o alla rivascolarizzazione chirurgica, un corpo in espansione di dati osservazionali suggerisce che la CTO PCI può offrire importanti benefici al paziente, con una migliore qualità della vita come il più importante. Una decisione su quando procedere con la CTO PCI dovrebbe prendere in considerazione non solo i potenziali benefici, ma anche la probabilità di successo (che dipende dalle caratteristiche anatomiche e dall’esperienza dell’operatore) e il rischio associato (Figura 5). La valutazione oggettiva delle probabilità di successo e di rischio può essere fatta usando punteggi dedicati, come i punteggi PROGRESS-CTO e PROGRESS-CTO complications, che possono essere calcolati usando uno strumento online disponibile all’indirizzo www.progresscto.org/cto-scores.29,30 Fornire a ciascun paziente una stima individualizzata dei potenziali benefici, dei rischi e delle alternative può facilitare notevolmente il processo decisionale clinico, incentrato sulle circostanze e sulle esigenze uniche di ciascun paziente.

CONCLUSIONE

Dopo la ricanalizzazione di successo del CTO RCA utilizzando tre stent a rilascio di farmaco, questo paziente ha avuto un notevole miglioramento dell’energia e della qualità della vita. Ora è in grado di svolgere tutte le sue attività quotidiane senza sintomi e si sente come se “avesse riavuto indietro la sua vita”. Anche se tali risultati drammatici non saranno raggiunti in tutti i pazienti, nel paziente giusto, CTO PCI può essere uno strumento formidabile che può migliorare gli esiti clinici a lungo termine.

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Barbara Anna Danek, MD
Università del Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disclosures: Nessuna.

Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Direttore
Centro per interventi coronarici avanzati
Minneapolis, Minnesota
Professore aggiunto di medicina
Università del Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Discussioni: Riceve onorari come consulente e relatore da Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd., Cordis, una società Cardinal Health, Elsevier e GE Healthcare; supporto alla ricerca da Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc.