Incision Construction

Introduzione

La costruzione dell’incisione della cataratta è della massima importanza nella chirurgia della cataratta con facoemulsificazione. La costruzione iniziale della ferita influenza l’equilibrio fluidico del segmento anteriore, pone le basi per tutte le fasi successive dell’intervento e gioca un ruolo importante nell’immediato periodo post-operatorio quando la ferita è più instabile. Inoltre, la creazione di una ferita impermeabile e autosigillante aiuta a prevenire le infezioni successive. Al contrario, una ferita mal costruita aumenta il rischio di complicazioni chirurgiche e post-operatorie. Un’incisione faco eseguita correttamente consente un’operazione più agevole, un recupero più rapido e migliori risultati visivi per il paziente. Nella chirurgia della cataratta sono stati utilizzati diversi approcci chirurgici per la costruzione della ferita (Figura 1a-b), con incisioni sclerali e corneali che sono i due metodi principali. Lo scopo di questo articolo è di esaminare i vantaggi e gli svantaggi delle incisioni sclerali rispetto a quelle corneali nella chirurgia della cataratta e di offrire raccomandazioni sulla costruzione della ferita basate sulla letteratura disponibile.

Paracentesi:

Lo scopo di creare una paracentesi è duplice: (1) per fornire l’accesso per gli agenti anestetici o il materiale viscoelastico nella camera anteriore, e (2) per ospitare una tecnica bimanuale di facoemulsificazione.

L’incisione della paracentesi dovrebbe essere opportunamente posizionata lontano dall’incisione faco principale per fornire un angolo ottimale per la manipolazione intraoculare degli strumenti.

• L’incisione dovrebbe essere fatta radialmente verso il centro dell’occhio, e includere una leggera intaccatura dei vasi limbari circostanti, che aiuterà a sigillare e rafforzare l’incisione di guarigione.

Incisione sclerale vs. incisione corneale chiara

L’incisione corneale chiara (CCI) è diventata il metodo preferito di costruzione della ferita nella moderna chirurgia della cataratta grazie ai diversi vantaggi che conferisce rispetto al tradizionale metodo sclerale. Un sondaggio tra i membri dell’American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) nel 2003 ha mostrato che la CCI è stata utilizzata dal 72% degli intervistati, rispetto al 47% nel 2000, al 12,4% nel 1995 e all’1,5% nel 1992. I vantaggi dell’ICC includono una ferita autosigillante e senza sutura, tempi di procedura più brevi, recupero più rapido, stabilità intraoperatoria della ferita e minor rischio di sanguinamento grazie alla minima manipolazione congiuntivale rispetto alle incisioni del tunnel sclerale.

Tuttavia, l’ICC non è priva di limiti. Sono stati riportati tassi più elevati di endoftalmite post-operatoria, perdite dalla ferita, maggiore perdita di cellule endoteliali e astigmatismo indotto dalla chirurgia (SIA) con CCI rispetto all’incisione sclerale. Anche se poco frequente, l’endoftalmite post-operatoria rimane una delle preoccupazioni più devastanti a causa della sua sostanziale morbilità legata alla perdita della vista. È stato ben studiato che l’ICC è uno dei principali fattori di rischio per l’endoftalmite post-operatoria, con un aumento di 3-5,88 volte dell’endoftalmite rispetto all’incisione del tunnel sclerale. Gli studi hanno suggerito che questo rischio sia legato ai difetti della ferita post-operatoria, come le perdite della ferita e la perdita di apposizione della ferita, che portano all’ingresso di liquido extraoculare contaminato da batteri nella camera anteriore e causano la successiva infezione. Uno studio di laboratorio ha persino dimostrato la permeazione dell’inchiostro indiano nella camera anteriore attraverso un’ICC senza sutura in globi cadaverici, il che sostiene il ruolo della perdita della ferita e della scarsa chiusura della ferita nell’endoftalmite legata all’ICC. Questa preoccupazione ha portato all’impiego di varie tecniche per migliorare la perdita e la chiusura della ferita, tra cui l’idratazione stromale, suture, adesivi, bende e laser a femtosecondi. Tuttavia, una spiegazione alternativa ha anche suggerito che questo aumento riportato di endoftalmite post-operatoria potrebbe essere correlato alla transizione parallela dall’incisione del tunnel sclerale alla CCI dalla sua introduzione nel 1992.

Oltre all’aumento del rischio di endoftalmite post-operatoria, sono stati riportati tassi più elevati di SIA con CCI a causa della maggiore vicinanza della CCI al centro della cornea rispetto alle incisioni sclerali. L’entità della SIA in diversi momenti post-operatori è variata negli studi, variando da 0,72-2,69D con la CCI a 0,36-1,85D con l’incisione sclerale con dimensioni di incisione di 3,5-6,0 mm. La dimensione dell’incisione, il grado di astigmatismo pre-operatorio e l’asse di incisione scelto influenzano anche il grado di astigmatismo post-operatorio, con ferite di 3,5 mm. Modifiche alla tecnica CCI, come l’asse, la posizione, la lunghezza, la larghezza e la forma dell’incisione, sono state studiate e raccomandate per ridurre tale rischio di SIA. Tuttavia, la SIA con CCI si verifica ancora e rimane una delle limitazioni rispetto all’incisione del tunnel sclerale. Sono stati riportati anche casi di erosione corneale, deiscenza della ferita a seguito di un banale trauma e aumento del rischio di distacco della membrana di Descemet con CCI irregolare. Nonostante i suoi svantaggi, la CCI rimane un metodo popolare di costruzione della ferita grazie ai vantaggi complessivi che conferisce al chirurgo durante l’operazione e al paziente durante il recupero. La tabella 1 riassume il confronto tra la CCI e l’incisione del tunnel sclerale.

Tabella 1	Avantaggi	Svantaggi
Incisione del tunnel sclerale	– Tassi più bassi di endoftalmite rispetto alla CCI – Utilizzata nella chirurgia della cataratta con piccola incisione manuale (MSICS), che è più conveniente della facoemulsificazione nei paesi in via di sviluppo – Metodo preferito nella microcornea – Metodo preferito nei casi con bassa conta endoteliale	– Richiede un’incisione congiuntivale, che aumenta il rischio di sanguinamento – Recupero visivo più lento – Ipotema dai vasi sclerali – Oarlocking con incisioni sclerali strette
Incisione corneale chiara (CCI)	– Autosaldante, senza sutura – Tempo di procedura più breve – Recupero visivo più rapido – Può essere usata come strumento refrattivo per l’astigmatismo preesistente – Può essere usata con anestesia topica – Stabilità della ferita durante l’intervento – Minor rischio di sanguinamento dovuto alla minima o nessuna manipolazione congiuntivale – Minor incidenza di iphema, che è più favorevole per i pazienti su anticoagulanti	– Tassi più alti di endoftalmite – Tassi più alti di astigmatismo regolare e irregolare indotto dalla chirurgia – Perdite dalla ferita – Maggiore perdita di cellule endoteliali e gap endoteliale – Deiscenza della ferita a seguito di un banale trauma – Induzione di astigmatismo irregolare – Distacco della membrana di Descemet con CCI irregolare – Erosione corneale – Ipotonia

Costruzione dell’incisione della cataratta

Anche se CCI rimane il metodo preferito nella chirurgia della cataratta, ci sono varie configurazioni nel metodo stesso. Ciò include l’asse, la posizione, la dimensione, la forma e l’architettura dell’incisione, che può influenzare il grado di SIA, la resistenza della ferita e la guarigione. Nessuna configurazione è stata determinata per essere completamente sicura. Di conseguenza, i benefici e le limitazioni di ogni configurazione dovrebbero essere considerati quando si costruisce l’incisione corneale. Si dovrebbe anche considerare l’attenzione ai casi individuali, compresa la presenza di astigmatismo pre-operatorio. Mentre un’incisione astigmaticamente neutra dovrebbe essere usata se non c’è astigmatismo preoperatorio, un’incisione che induce astigmatismo dovrebbe essere usata se c’è astigmatismo preoperatorio.

Posizione

La posizione dell’incisione corneale influenza il grado di SIA a causa delle diverse distanze di ogni posizione dall’asse visivo centrale. Le posizioni comuni di incisione includono quella temporale, superiore e nasale.

• Le incisioni temporali inducono un grado inferiore di SIA rispetto a quelle superiori a causa della vicinanza del limbus superiore all’asse visivo centrale, e offrono una migliore accessibilità chirurgica per il chirurgo a causa della minore ostruzione della fronte.

• Le incisioni temporali e nasali hanno cambiamenti corneali e astigmatici comparabili 8 settimane dopo l’intervento, anche se i cambiamenti nell’approccio nasale sono maggiori nel primo periodo post-operatorio. Di conseguenza, l’approccio temporale o nasale può essere scelto in base alle preferenze del chirurgo.

La presenza di astigmatismo preesistente influenza anche la posizione e il numero di incisioni corneali utilizzate.

• L’incisione superiore è raccomandata per astigmatismo con la regola (>1.5 D) e asse ripido a 90 gradi.

• L’incisione temporale è raccomandata per:

• • <1.5 D e asse ripido a 90 gradi,

• • astigmatismo trascurabile, o

• • astigmatismo contro la regola <0.75 D e asse ripido a 180 gradi.

• L’incisione nasale è raccomandata per >0.75 D di astigmatismo e asse ripido a 180 gradi.

• Una CCI opposta abbinata in posizione temporale e nasale può ridurre l’astigmatismo corneale preesistente (>1.5 D) rispetto a una singola ICC.

Mentre il meridiano è usato per determinare la posizione dell’incisione, i punti di riferimento come i vasi terminali nell’arcata limbare e le distanze delle ICC anteriori al limbus sono usati per determinare la posizione precisa dell’incisione iniziale. Le distanze CCI che vanno da 0,5-1,5 mm anteriormente al limbus sono state trovate sicure ed efficaci nella facoemulsificazione.

• L’incisione dovrebbe includere una leggera intaccatura dei vasi sanguigni limbari circostanti, che aiuterà a sigillare e rafforzare l’incisione di guarigione. Un’incisione vascolare, quasi chiara, è preferibile ad un’incisione non vascolare, veramente chiara, poiché un’incisione non vascolare può portare ad una ferita più debole che richiede un tempo di guarigione più lungo a causa di una risposta fibroblastica ritardata rispetto alle incisioni vascolari.

Dimensione

Larghezza dell’incisione: la larghezza dell’incisione faco dovrebbe corrispondere al calibro della sonda faco, della punta di irrigazione/aspirazione e dell’iniettore di IOL. Le IOL pieghevoli hanno permesso incisioni più piccole, che riducono il rischio di SIA. Tuttavia, le IOL più grandi possono richiedere incisioni più grandi a spese di un aumento della SIA.

• Un’incisione di 1,8-2,8 mm ha una SIA relativamente piccola senza alcuna differenza nell’acuità visiva o nell’astigmatismo corneale.

• Diminuendo la dimensione dell’incisione da 3.2 mm a 2,2 mm o 1,8 mm riduce gli effetti astigmatici, ma un’ulteriore riduzione da 2,2 mm a 1,8 mm ha un beneficio limitato.

• Allargare la larghezza dell’incisione a 4,5-5,0 mm riduce l’astigmatismo preesistente contro la regola.

Lunghezza dell’incisione (lunghezza del tunnel): Le incisioni di lunghezza inferiore (<1,75 mm) inducono una SIA minore rispetto alle incisioni di lunghezza maggiore (>1,75 mm) della stessa larghezza e localizzazione.

Forma e forma

La forma dell’incisione descrive l’incisione interna o la forma del tunnel, mentre la forma descrive la profondità dell’incisione.

• L’ICC con una forma quadrata o quasi quadrata ha una maggiore stabilità (ipotonia assente o perdita della ferita) rispetto ad una rettangolare.

Architettura

L’architettura dell’incisione descrive il numero di piani di incisione che vengono utilizzati per costruire la ferita (Figura 2a-c). Le incisioni uniplanari o biplanari o multiplanari (per esempio triplanari) hanno i loro vantaggi e svantaggi distinti. Indipendentemente dall’architettura dell’incisione scelta, tutte dovrebbero produrre un’incisione ben bilanciata, impermeabile e stabile.

• Le incisioni multiplanari mantengono una migliore chiusura della ferita rispetto alle incisioni uniplanari o biplanari. Questo diminuisce il rischio di penetrazione di liquido contaminato da batteri e la conseguente endoftalmite post-operatoria.

Asse

L’asse di incisione scelto influenza anche il grado di SIA. L’incisione corneale ideale sarà sull’asse dell’astigmatismo del paziente per ridurre l’astigmatismo post-operatorio insieme alla scelta della IOL.

• L’incisione sul meridiano più ripido riduce l’astigmatismo post-operatorio nei pazienti con astigmatismo corneale pre-operatorio >0.50 D.

Approcci alternativi

I laser a femtosecondi sono un’integrazione popolare in molte parti della chirurgia oculare, dalla creazione dell’incisione corneale principale allo smontaggio della lente (Figura 3). C’è una crescente letteratura che suggerisce che la creazione di ferite assistita da femtosecondi può portare a ferite con una morfologia e un’integrità migliori rispetto alle CCI manuali, migliorando così la sicurezza e i risultati. La CCI con taglio laterale inverso, che è associata a una minore perdita della ferita, è anch’essa esclusiva della tecnica laser a femtosecondi1. Non esiste ancora una letteratura definitiva che suggerisca questo metodo come modalità principale. I laser a femtosecondi sono anche una spesa aggiuntiva durante la chirurgia, quindi un’analisi costi-benefici dovrebbe essere intrapresa in questa fase tra i singoli chirurghi.

Video:

Video Credit: Uday Devgan MD – cataractcoach.com (Permesso concesso)

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