DISCUSSIONE
I polipi colorettali sono comuni, essendo rilevati fino al 33% delle colonscopie9. Due terzi di tutti i polipi del colon sono adenomi, che, per definizione, sono displasici e hanno il potenziale di trasformazione maligna. Quasi tutti i CRC nascono da adenomi, ma solo una piccola minoranza di adenomi effettivamente progredirà al cancro6.
L’incidenza di polipi adenomatosi è stata descritta come 21-28% in pazienti di età 50-59 anni, 41-45% nel gruppo di età 60-69, e 53-58% in pazienti di età superiore a 7014. La prevalenza di polipi adenomatosi su autopsia è stata riportata come 20-30%, e l’incidenza di queste lesioni sembra aumentare con l’età19. Secondo le attuali raccomandazioni ASGE/ACG, gli adenomi vengono rilevati durante la prima colonscopia in oltre il 25% degli uomini asintomatici e nel 15% delle donne asintomatiche di età superiore ai 50 anni20.
La minore incidenza di polipi in questo studio potrebbe essere spiegata dal fatto che l’indicazione per la colonscopia non è stata presa in considerazione, e che alcune delle colonscopie incluse sono state effettuate in condizioni di preparazione intestinale non ottimali. Il tasso di rilevamento dei polipi dipende da una serie di variabili, tra cui i dati demografici della popolazione sottoposta a screening (età, sesso, storia familiare di CRS), la qualità della preparazione intestinale, la tecnica e la competenza dell’endoscopista e il tempo di ritiro dell’endoscopio9.
Poco più della metà di tutti i polipi in questa serie (51%) erano solitari. Secondo Lowenfels et al.12, circa due terzi dei pazienti hanno polipi solitari, e la frequenza di polipi più grandi aumenta con l’avanzare dell’età.
In questo studio, il 91,9% dei polipi di dimensioni <0,5 cm erano sessili. Al contrario, quelli più grandi di 1 cm erano per lo più peduncolati (67,7%). È noto che i polipi <5 mm, noti anche come polipi minuti, sono raramente peduncolati6.
L’esame istopatologico è accettato come il gold standard per la definizione delle dimensioni del polipo ed è stato raccomandato sia per la pratica clinica che per la ricerca5. Nel presente studio, la dimensione del polipo stimata dall’endoscopista al momento della resezione corrispondeva alla dimensione determinata successivamente dal patologo nell’80,1% dei casi. Secondo Schoen et al.24, le dimensioni del polipo sono stimate in modo impreciso dall’endoscopista nel 20% dei casi, con una tendenza alla sovrastima. Al contrario, altri autori hanno concluso che gli endoscopisti tendono a sottostimare le dimensioni della lesione15. In questo studio, le dimensioni del polipo sono state definite come quelle stimate dall’endoscopista e annotate nel referto della colonscopia, in modo che i risultati dell’istopatologia potessero essere interpretati dal punto di vista del medico esaminatore, che sarà responsabile della cura e del follow-up del paziente.
Le caratteristiche istologiche e le dimensioni degli adenomi sono i più importanti determinanti del potenziale maligno6. Gli adenomi possono essere classificati come tubolari, villosi o tubulovillosi, secondo la loro architettura ghiandolare. Oltre l’80% degli adenomi del colon sono tubolari16.
La maggior parte dei polipi resecati dai pazienti in questo campione erano di dimensioni ≤1 cm, di lato sinistro e avevano un adenoma tubolare come tipo istopatologico predominante, il che conferma i risultati precedenti26. Tuttavia, nei pazienti di età superiore ai 50 anni, i polipi erano più comunemente situati nel colon prossimale. Studi precedenti hanno riportato l’età come un fattore di rischio importante per le lesioni prossimali11. Altri autori, tuttavia, non hanno trovato differenze legate all’età nella distribuzione dei polipi17.
C’era una maggiore incidenza di adenoma e displasia nei pazienti di età superiore ai 50 anni, ma la differenza non ha raggiunto la significatività statistica. Altri studi hanno riportato una maggiore incidenza di adenomi in generale e di adenomi avanzati in particolare dopo la quinta decade di vita23 , 18. Non ci sono state differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda la presenza della componente villosa. I polipi villosi possono diventare maligni nel 29-70% dei casi13. La presenza di una componente villosa negli adenomi resecati per via endoscopica è un predittore di lesioni avanzate alla colonscopia di follow-up28.
Winawer et al.29, in un’analisi limitata ai polipi di diametro ≥1 cm, hanno rilevato che l’86% degli adenomi presentava un’atipia lieve, l’8% era moderatamente atipico e il 6% mostrava un’atipia marcata, nota anche come carcinoma in situ. Nel presente studio, il 54,7% dei polipi ≥ 1 cm erano leggermente displasici, il 22,6% erano moderatamente displasici e il 3,3% presentavano displasia di alto grado.
Un importante risultato di questo studio è stata l’assenza di qualsiasi differenza significativa nelle caratteristiche istopatologiche quando il cutoff delle dimensioni dei polipi è stato fissato a 0,5 cm o 1,0 cm. In entrambi i casi, l’aumento delle dimensioni del polipo è stato associato ad un aumento delle probabilità di adenoma, componente villosa e displasia. Pertanto, si può concludere che i polipi piccoli (6-9 mm) non dovrebbero essere trascurati.
Pochi studi hanno valutato il tasso di istologia avanzata sulla base delle dimensioni del polipo10. Uno di questi studi ha concluso che la rimozione di un maggior numero di polipi (compresi quelli più piccoli) con un tasso inferiore di resezione dell’adenoma è preferibile alla rimozione di un minor numero di polipi per un tasso più elevato di resezione dell’adenoma3.
Kim et al.7 hanno riportato istologia avanzata solo nel 3% dei polipi di 6-9 mm di diametro. Altri studi30 hanno trovato evidenza di una componente villosa nel 4-15% e displasia di alto grado nel 4,3-5,8% dei polipi in questo range di dimensioni. Lieberman et al.10 hanno trovato un’alta percentuale di istologia avanzata (prevalenza fino al 30,6%) nei pazienti con polipi più grandi di 1 cm, mentre quelli con polipi piccoli (6-9 mm) erano a rischio intermedio (6,6%), compresa la displasia di alto grado (0,92%).
In un altro studio27, che includeva pazienti di età compresa tra 40 e 89 anni, il 18,7% dei soggetti aveva adenomi, il 5% dei quali era avanzato. La prevalenza dell’istologia avanzata era dell’85% nei polipi ≥1 cm, del 27% nei polipi di 6-9 mm e del 10% nei polipi di dimensioni ≤5 mm. Gli autori hanno concluso che la mancata rimozione di piccoli polipi può mettere i pazienti a rischio di progressione verso lesioni avanzate e cancro.
Rex et al.21, in uno studio retrospettivo di 5079 pazienti, hanno trovato istologia avanzata nello 0,87% dei polipi minuti (≤5 mm) e nel 5,3% dei polipi piccoli (6-9 mm). Chaput et al.2 hanno trovato un’istologia avanzata nel 4,7% dei polipi minuti e nel 35,2% dei polipi piccoli, principalmente a causa della presenza di una componente villosa. Gli autori hanno notato che le dimensioni del polipo <1 cm erano associate a una maggiore incidenza di adenoma avanzato.
In uno studio retrospettivo di pazienti sottoposti per la prima volta a colonscopia, Shapiro et al.25 hanno scoperto che l’1,6% dei polipi ≤5 mm presentava una displasia elevata o una trasformazione maligna e il 4,1% conteneva una componente villosa. Il tasso di istologia avanzata per i polipi di 6-9 mm era superiore al 15%. Gli autori hanno concluso che la gestione in attesa di polipi piccoli mette più del 5% dei pazienti a rischio di progressione della displasia.
In una revisione sistematica di Hassan et al.4, gli adenomi avanzati sono stati identificati nel 5,6% dei polipi minuti, nel 7,9% dei polipi piccoli e nell’87,5% dei polipi grandi (≥1 cm). Gli autori hanno concluso che la polipectomia di lesioni più grandi di 6 mm identifica il 95% degli adenomi avanzati. Quando la resezione è limitata ai polipi più grandi di 10 mm, solo l’88% delle lesioni avanzate viene identificato.