Storia
Una donna di 50 anni si presenta con un dolore al collo. Il dolore è alla base del collo con radiazione alle spalle posteriori bilaterali. Peggiora con il movimento.
Nega intorpidimento, formicolio, debolezza alle estremità o difficoltà nell’andatura o nel controllo di intestino e vescica.
Ha una storia medica passata di artrite reumatoide. È stata trattata per 15 anni con steroidi orali e attualmente li usa ancora.
Esame
Un esame fisico rivela quanto segue:
- Sveglio, attento, orientato x3
- Andatura/stazione normale
- Possibilità di camminare su tallone/punta/tandem
- Esame motorio 5/5 nelle estremità superiori e inferiori bilaterali
- Riflessi tendinei profondi uguali e simmetrici nelle estremità superiori e
- Segno di Hoffman negativo bilateralmente
- Le estremità sono calde e ben perfuse
Trattamento precedente
Il paziente è stato e continua ad essere sotto steroidi orali per l’artrite reumatoide.
Ha provato la terapia fisica, la modifica dell’attività e i farmaci per il dolore al collo, ma non ha trovato sollievo.
Immagini pre-trattamento
Figura 1: radiografia AP pre-operatoria. Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 2: Radiografia laterale pre-operatoria. Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 3A e 3B: Radiografie pre-operatorie di flesso-estensione. Misure dell’intervallo atlanto-dente posteriore: la flessione è di 12 mm e l’estensione di 18 mm. Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 4: Pre-operative sagittal MRI. Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 5A e 5B: Scansioni pre-operatorie MRI assiale attraverso C1. Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 6A e 6B: Scansioni assiali pre-operatorie MRI attraverso C2. Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Le figure 7-10 sono scansioni sagittali CT pre-operatorie.
Figura 7.Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 8.Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 9.Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figura 10. Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Diagnosi
Il paziente ha os odontoideum con instabilità C1-C2, oltre all’artrite reumatoide.
Suggerire il trattamento
Indica come tratteresti questo paziente completando il seguente breve sondaggio. La sua risposta sarà aggiunta ai risultati del nostro sondaggio qui sotto.
Trattamento selezionato
Il paziente è stato sottoposto a una fusione posteriore C1-C2 con strumentazione (massa laterale C1, pars C2) con cablaggio Gallie-Brooks modificato con allotrapianto.
La seguente diapositiva riassume le ricerche fatte sulla RA nella colonna cervicale e le raccomandazioni di trattamento.
Immagine intraoperatoria
Figura 11: Foto intraoperatoria che mostra la strumentazione. Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Immagini post-trattamento
Figura 12: Radiografia post operatoria che mostra la strumentazione. Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Figure 13A e 13B: Radiografie sagittali post-operatorie.Immagine per gentile concessione di Howard S. An, MD, e SpineUniverse.com.
Outcome
La paziente è ora a 6 mesi dall’intervento. Ha un sollievo completo del suo dolore nella regione del collo, e non ha nuovi problemi di debolezza, intorpidimento, equilibrio, o problemi intestinali/vescicali. È intatta dal punto di vista neurologico. La sua incisione è ben guarita.
Discussione del caso
Le diagnosi di questo paziente sono artrite reumatoide (RA) e os odontoideum con instabilità C1-2.
Le indicazioni per l’intervento chirurgico per l’instabilità C1-C2, causata dall’AR o dall’os odontoideum, sono il deficit neurologico, il dolore al collo refrattario e l’evidenza radiografica di una significativa instabilità. Non aveva compromissione neurologica, ma aveva dolore al collo e instabilità.
Il classico articolo di Boden del 1993 sulla RA della colonna cervicale ci ha insegnato che dovremmo concentrarci sull’intervallo posteriore atlanto-dentale (PADI) piuttosto che sull’intervallo anteriore atlanto-dentale (AADI), il parametro che la maggior parte dei chirurghi usava prima di quello studio. Il PADI corrisponde allo spazio disponibile per il midollo (SAC) e questa misura si è rivelata un miglior predittore di paralisi rispetto all’AADI. Il PADI può essere più piccolo quando viene misurato su una risonanza magnetica che su una radiografia normale perché il tessuto molle (pannicolo) può restringere il SAC e questo si vedrà solo sulla risonanza magnetica.
Boden e colleghi raccomandano di controllare una risonanza magnetica in pazienti con sintomi neurologici o quando il PADI misura 14 mm sulle radiografie normali. Si ritiene che l’intervento chirurgico sia indicato per l’instabilità radiografica C1-C2 quando il PADI sulla RM è di 13 mm o meno.
La paziente non aveva molta, se non nessuna, formazione di pannicolo da RA e non aveva invaginazione basilare o instabilità subassiale. L’invaginazione basilare (aka, assestamento craniale) dovrebbe sempre essere considerata perché ha una prognosi ancora peggiore per la paralisi e la morte improvvisa rispetto all’instabilità atlantoassiale e può richiedere l’estensione della fusione all’occipite. L’instabilità subassiale è meno comune ma, quando presente, richiede l’estensione della fusione più in basso, spesso nella parte superiore della colonna toracica.
Questo caso è insolito perché il paziente aveva sia la RA che l’os odontoideum. L’os odontoideum rende problematica la misurazione del PADI perché l’odontoide è un ossicino libero. La patologia in questo caso è in realtà più coerente con l’instabilità dell’os odontoideum che con l’AR a causa della mancanza di pannicolo e del fatto che C1 è sublussata posteriormente rispetto a C2 (vedi CT). La sublussazione posteriore di C1-C2 può essere vista in pazienti con RA quando l’odontoide è eroso dalla sinovite o quando è fratturato. Naturalmente, il suo os odontoideum può rappresentare una frattura odontoidea remota con non unione, ma l’aspetto alla TC sembra un os odontoideum classico.
Se l’instabilità è dovuta al suo os odontoideum o alla RA, la chirurgia è ragionevole e una fusione C1-C2 è la procedura appropriata.
Ci sono diversi modi per ottenere una fusione C1-C2. I metodi originali, le fusioni Gallie o Brooks-Jenkins, prevedevano il cablaggio di un innesto osseo autograft agli elementi posteriori di C1 e C2. Più recentemente, le viti transarticolari C1-C2 e le viti della massa laterale C1 attaccate alle viti C2 con aste sono diventate tecniche popolari e sono stati riportati risultati eccellenti. Se le costruzioni con fili vengono utilizzate senza viti o aste supplementari, è necessario un alone in RA per prevenire la pseudoartrosi. Alcuni chirurghi legano l’allotrapianto agli elementi posteriori, come è stato fatto in questo caso; altri chirurghi preferiscono l’autotrapianto. Alcuni chirurghi non cablano l’innesto quando usano costruzioni a vite. Tuttavia, gli studi biomeccanici hanno dimostrato un vantaggio per la combinazione ed è la preferenza di questo autore di usare quanta più fissazione possibile in questo ambiente di guarigione difficile.
Questo paziente ha avuto un risultato eccellente, che è previsto quando l’intervento è fatto presto. Se l’intervento fosse stato ritardato fino a quando il paziente avesse avuto una compromissione neurologica significativa, la morbilità sarebbe stata molto maggiore e il deficit neurologico avrebbe potuto persistere.