Iperglicemia

A.

Il diabete è diagnosticato se ci sono sintomi di diabete (poliuria, polidipsia, perdita di peso inspiegabile) e un livello di glucosio casuale di >200 mg/dl. Un glucosio a digiuno di >126 mg/dl o un glucosio di >200 mg/dl 2 ore dopo un carico di glucosio di 75 g sono anche diagnostici. L’uso diagnostico dell’emoglobina A1c (HbA1c) non è raccomandato.

B.

L’iperglicemia non sufficiente a soddisfare i criteri diagnostici per il diabete (prediabete) è classificata come alterata glicemia a digiuno o alterata tolleranza al glucosio. Il diabete può essere prevenuto nei pazienti con una di queste condizioni se i pazienti perdono peso e intraprendono un programma di esercizio. La metformina può anche essere usata per prevenire l’insorgenza del diabete in questi pazienti ad alto rischio.

C.

Le cause secondarie del diabete dovrebbero essere considerate quando si valuta qualsiasi paziente con diabete. I farmaci che causano il diabete come glucocorticoidi, tiazidici, Dlantin e inibitori della proteasi dovrebbero avere le loro dosi ridotte o sostituite con agenti alternativi, se possibile. Le cause genetiche del diabete devono essere escluse se si nota una forte storia familiare di diabete o un fenotipo (per esempio, sindromi di Down, di Turner, di Klinefelter). Endocrinopatie come la sindrome di Cushing, acromegalia, feocromocitoma, ipertiroidismo, e altri dovrebbero essere ricercati dalla storia e l’esame. I pazienti con malattie che colpiscono il pancreas esocrino, come l’emocromatosi, la pancreatite cronica, il pancreas, i tumori maligni o la fibrosi cistica, sono ad alto rischio di diabete; il trattamento della malattia sottostante è spesso fondamentale per ridurre il tasso di progressione verso la carenza di insulina e per gestire il diabete.

D.

I pazienti con diabete di tipo 1 richiedono un trattamento insulinico per tutta la vita. Tipicamente l’insulina basale è usata con insuline ad azione ultra-corta date prima di ogni pasto o spuntino. Ai pazienti con diabete di tipo 1 dovrebbe essere insegnato a contare i carboidrati e a calcolare il dosaggio dell’insulina sia correttiva che prandiale. Questi pazienti dovrebbero lavorare con un team di diabetici ed essere offerti alla terapia con pompa di insulina. La pressione sanguigna, i lipidi e le linee guida per la cura di reni, occhi e piedi sono simili a quelle per i pazienti con diabete di tipo 2.

E.

I pazienti con nuova diagnosi di diabete di tipo 2 devono ricevere un glucometro e le istruzioni per il test e devono essere indirizzati all’educazione sul diabete e alla terapia nutrizionale medica. La cessazione del fumo e i benefici dell’esercizio fisico e della perdita di peso dovrebbero essere enfatizzati.

F.

Per i pazienti che richiedono un trattamento, la metformina rimane l’agente di prima linea di scelta. I pazienti devono essere avvertiti che i primi effetti collaterali GI non sono rari e devono essere tollerati se possibile; di solito scompaiono entro 2 settimane. L’uso della metformina è associato alla riduzione del rischio cardiovascolare, ma non può essere usato in pazienti con livelli di creatinina >1,5 mg o in quelli che hanno gravi malattie croniche. Le sulfoniluree sono aggiunte come agenti di seconda linea perché sono convenienti. Le sulfoniluree a breve durata d’azione come la glipizide sono preferite per la loro più breve emivita, specialmente tra i pazienti più anziani. I tiazolidinedioni come il pioglitazone sono usati come terapia di terza linea o tra i pazienti con controindicazioni ai farmaci di prima e seconda linea; tuttavia, hanno un’efficacia più limitata e sono stati associati al rischio cardiovascolare e alla perdita ossea.

Le gliptine hanno un’efficacia limitata ma sono neutre nel peso e ben tollerate. Exenatide ha un’alta incidenza di effetti collaterali GI e un’efficacia limitata, ma può provocare una perdita di peso.

G.

Una tipica dose iniziale di insulina è 0,3 U/kg. La gestione dell’insulina dovrebbe includere un’insulina basale (insulina glargine o protamina neutra Hagedorn) con insuline ad azione più breve aggiunte prima dei pasti in modo incrementale. Le dosi sono titolate in base alla glicemia pre-prandiale e post-prandiale. I pazienti che hanno bisogno di un trattamento insulinico devono essere avvertiti di controllare il loro glucosio prima di guidare. Gli approcci attuali alla gestione glicemica includono l’uso di analoghi del glucagone-simile-peptide (GLP)-1, inibitori della dipeptidil-peptidasi-4 e analoghi dell’amilina.

H.

Il controllo della pressione sanguigna è importante quanto il controllo glicemico. Il trattamento con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) è tipicamente usato come prima linea, con bloccanti dei canali del calcio e diuretici tiazidici aggiunti come necessario. La maggior parte dei pazienti richiede da due a quattro agenti antipertensivi per raggiungere una pressione sanguigna raccomandata di <130/80 mm Hg.

I.

I livelli di microalbumina urinaria dovrebbero essere valutati ogni anno. La presenza di >30 mg di microalbumina per grammo di creatinina è un fattore di rischio per nefropatia e malattia cardiovascolare. Gli ACE-inibitori e i bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) devono essere titolati fino a quando il livello di microalbumina è soppresso sotto i 30 mg/g di creatinina.

J.

L’iperlipidemia nel diabete presenta tipicamente ipertrigliceridemia e bassi livelli di lipoproteine ad alta densità (HDL). Quest’ultimo può essere trattato con fibrati o niacina. I livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL) >100 mg/dl sono associati a un aumento del rischio cardiovascolare. Le statine dovrebbero essere offerte a tali pazienti.

K.

Il diabete gestazionale si riferisce a qualsiasi diabete che viene diagnosticato durante la gravidanza. Lo screening viene eseguito in modo ottimale a 24-28 settimane di gestazione o prima nelle donne ad alto rischio (storia familiare positiva, obesità, precedente macrosomia). La diagnosi è suggerita da un glucosio a digiuno >126 mg/dl, un glucosio casuale >200 mg/dl, o un glucosio >140 mg/dl 1 ora dopo un carico di glucosio di 50 g. La diagnosi durante la gravidanza è confermata da un test di tolleranza orale al glucosio (OGTT) di 3 ore con un carico di glucosio di 100 g. I criteri per un test di tolleranza al glucosio di 3 ore positivo includono un glucosio a digiuno >95 mg/dl, un campione di 1 ora >180 mg/dl, un campione di 2 ore >155 mg/dl, o un campione di 3 ore >140 mg/dl. Le pazienti con diabete gestazionale dovrebbero ricevere una consulenza nutrizionale e un glucometro. Le letture del glucosio a digiuno devono essere mantenute a <90 mg/dl, e i livelli postprandiali di 1 ora devono essere <120 mg/dl. Una minoranza di donne con diabete gestazionale richiederà una terapia insulinica; di solito si usano insulina NPH e insuline ad azione ultra-corta (lispro o aspart). Gli agenti orali non sono usati di routine per gestire il diabete gestazionale. Le sulfoniluree sono controindicate in gravidanza, e i dati di sicurezza per l’uso della metformina sono molto limitati.

L.

L’iperglicemia durante l’ospedalizzazione è associata ad aumenti significativi di morbilità e mortalità. La normalizzazione del glucosio ha dimostrato di essere benefica tra i pazienti nelle unità di terapia intensiva medica e chirurgica. Nelle unità di terapia intensiva, l’insulina deve essere infusa per via endovenosa se il glucosio è >120 mg/dl e titolata in seguito fino a un livello di glucosio <140 mg/dl. Il paziente può essere passato all’insulina SC quando è stabile (per esempio, estubato, senza pressori) sia che il paziente stia mangiando o meno. Se il controllo del glucosio ha raggiunto l’obiettivo, molti medici iniziano con una dose di insulina pari all’80% dell’uso giornaliero totale di insulina del giorno precedente. Le prescrizioni dovrebbero essere scritte per le dosi basali, prandiali e di correzione.