Nel 1972, Tom Ogg contattò un gruppo di 100 pazienti in day-case e scoprì che il 31% tornava a casa senza un accompagnatore responsabile; il 9% dei pazienti che possedevano un’auto tornava a casa da solo, mentre il 39% aveva guidato entro 12 ore e il 73% entro 24 ore dalla loro operazione. Ha anche riportato l’ormai famigerato paziente che non solo ha guidato fino a casa, ma poi ha guidato un autobus carico di passeggeri per un viaggio di 95 miglia lo stesso giorno della sua operazione. Oltre a queste violazioni, il 6% dei pazienti ha bevuto alcolici entro 24 ore. Un’indagine più piccola del 1978 ha mostrato che il 23% dei pazienti che guidavano l’auto ha guidato entro 24 ore dal day surgery, mentre il 20% ha consumato alcol in un lasso di tempo simile. Un’altra indagine degli Stati Uniti ha rivelato che il 19% guidava e l’8% beveva alcolici entro 24 ore. Questa edizione corrente di Anaesthesia riporta la prima grande valutazione della conformità dei pazienti alle istruzioni date dopo la chirurgia diurna.
Correa e colleghi del Toronto Western Hospital hanno telefonato a 750 pazienti in day-case 24 ore dopo la loro operazione. Quattrocentosessantuno dei pazienti avevano ricevuto un’anestesia generale, 254 erano stati sottoposti a un’assistenza anestesiologica monitorata (o sedazione cosciente) mentre 35 avevano un’anestesia regionale. Prima della dimissione, tutti sono stati istruiti a non bere alcolici o guidare per 24 ore e sono stati avvisati di avere un adulto responsabile che resti con loro durante la notte. Tutti i pazienti sono andati a casa con un accompagnatore, ma il 4% non ha avuto un compagno con loro durante la notte. Tra i bevitori regolari di alcol, l’1,8% ha assecondato la sua abitudine nel periodo di 24 ore, mentre il 4% dei proprietari di auto ha guidato.
Anche se i risultati attuali sono stati ottenuti in Canada, è probabile che un modello simile sarebbe stato osservato nel Regno Unito. Dovremmo essere preoccupati da questi risultati? Certamente sembra esserci una tendenza al miglioramento nel corso degli anni nella conformità del paziente con le istruzioni postoperatorie, forse riflettendo la quantità di tempo dedicato alla trasmissione di queste informazioni. Le istruzioni scritte hanno dimostrato in precedenza di aumentare la conformità del paziente rispetto ai soli consigli verbali; tutti i pazienti dello studio attuale hanno ricevuto sia linee guida verbali che scritte. Oltre a dimenticare o fraintendere le istruzioni, i pazienti possono deliberatamente ignorarle e ci sono alcune prove che alcuni scelgono di farlo. I pazienti possono essere più inclini a ignorare le istruzioni se non riescono ad apprezzare i rischi coinvolti, o se considerano il consiglio inappropriato. Sarebbe anche interessante sapere quanto spesso l’intervento viene cancellato il giorno proposto per l’operazione perché un paziente ammette di non essere in grado di rispettare i requisiti post-operatori. La maggior parte delle unità diurne, compresa la mia, non procederebbe con l’anestesia se il paziente non fosse in grado di procurarsi un accompagnatore adeguato o avesse intenzione di guidare fino a casa. Tali cancellazioni a volte si verificano, anche se la loro frequenza è raramente riportata. Dobbiamo essere sicuri che una linea d’azione così drastica sia giustificabile.
L’ambiente ospedaliero è più protetto del mondo esterno e mandare i pazienti a casa con una scorta sembra saggio, ma si sa poco sul valore di un fornitore di assistenza oltre quel tempo. Un paziente che ha bisogno di aiuto è probabile che approfitti di un assistente che si trova nelle vicinanze, ma può benissimo cavarsela in sicurezza in sua assenza. Un paziente incapace può essere individuato da un partner che dorme nello stesso letto o nella stessa stanza, ma quasi certamente non verrebbe scoperto da un amico che dorme altrove in casa, eppure entrambi sarebbero accompagnatori accettabili! Tali eventi drammatici sono estremamente rari e la ricerca potrebbe utilmente esaminare quanto grande sia il ruolo degli accompagnatori nel garantire la sicurezza del paziente, piuttosto che la convenienza.
Ci sono analogamente poche prove sul consumo di alcol dopo l’anestesia. In uno studio su volontari, sia il tiopentone che l’alcol hanno compromesso indipendentemente una varietà di funzioni psicomotorie. Tuttavia, solo l’ondeggiamento del corpo e la sensazione di stordimento del paziente sono aumentati in misura maggiore nei volontari che consumavano l’equivalente di 2 pinte e mezzo di birra 4 ore dopo una dose di induzione di tiopentone rispetto a quelli che non avevano ricevuto un precedente anestetico. In un disegno di studio simile, gli effetti del consumo di alcol non sono stati potenziati dalla precedente somministrazione di dosi sedative di midazolam o midazolam-fentanyl. Ci sono poche prove riguardanti altri anestetici. Anche se l’alcol può potenziare gli effetti depressivi dell’anestesia residua, non ci sono prove che ciò avvenga in misura pericolosa (soprattutto dopo la sedazione). Può essere più logico consigliare ai pazienti di ridurre il loro consumo di alcol piuttosto che evitarlo completamente. Molti anestesisti hanno applicato tale politica a se stessi, con buoni risultati.
La guida è l’attività che più probabilmente può causare gravi danni al paziente (e agli altri), quindi un consiglio significativo è molto importante. I consigli “ufficiali” sono notevolmente carenti. La Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) non offre alcuna guida sull’idoneità alla guida dopo l’anestesia, poiché è “solo una condizione temporanea” (comunicazione personale). Le compagnie di assicurazione sconsigliano la guida, ma rimandano i dettagli al medico responsabile o all’ospedale. La maggior parte delle unità diurne consiglia ai pazienti di non guidare per 24 ore, ma alcune suggeriscono 48 ore. Questo consiglio è poco diverso da quello sostenuto quasi 30 anni fa, nonostante i miglioramenti significativi nei farmaci disponibili. I limiti suggeriti sono convenientemente numeri tondi, implicando un elemento arbitrario nelle linee guida originali. Questo consiglio è ancora appropriato e in che misura è basato sull’evidenza?
Nel 1983, Herbert e colleghi hanno dimostrato che il tempo di reazione di scelta e la valutazione della coordinazione del paziente erano ancora compromessi in una certa misura nel secondo giorno postoperatorio dopo la riparazione elettiva dell’ernia. L’anestesia consisteva in una premedicazione con diazepam, induzione con tiopentone e mantenimento con alotano – protossido d’azoto; difficilmente una moderna anestesia “day-case”. Numerosi ricercatori hanno dimostrato che misure simili di prestazioni psicomotorie ritornano ai valori pre-operatori entro 2-5 ore dall’anestesia con propofol, isoflurano, sevoflurano o desflurano. Tuttavia, questi test di base possono non riflettere accuratamente la capacità di guida.
Alcuni ricercatori hanno utilizzato sofisticati simulatori di guida per valutare il recupero post-operatorio, ma hanno generalmente esaminato gli agenti anestetici in modo isolato. Korttila e colleghi hanno raccomandato di non guidare per 24 ore dopo una singola dose di anestetico di metoesitone o tiopentone. Questo consiglio era basato sulla gravità della compromissione registrata a 8 ore, quando il test è terminato. Un po ‘meglio le prestazioni sono state osservate con gli agenti di induzione a breve durata d’azione disponibili in quel momento, propanidid e Althesin, con la guida simulata tornare alla normalità entro 8 ore o meno. Di una certa preoccupazione è stata l’osservazione che la percezione del paziente della loro capacità di guida è migliorata più rapidamente delle loro prestazioni effettive. Utilizzando una metodologia simile, si è concluso che la guida non dovrebbe essere tentata per almeno 7 ore dopo un breve (< 5 min) periodo di anestesia indotta e mantenuta con alotano o enflurano. Sorprendentemente poco lavoro è stato fatto sulle capacità di guida dopo i moderni anestetici “day-case”. La funzione psicomotoria rilevante per la guida è stata trovata minimamente compromessa ad una concentrazione di propofol nel sangue di 0,2 µg.ml-1. Questo grado di compromissione è stato trovato paragonabile a quello prodotto da una concentrazione di alcol nel sangue di 20 mg.100 ml-1, il limite massimo legale per la guida in Svezia e un quarto dell’attuale limite di guida nel Regno Unito. Dopo un’anestesia di 1 ora mantenuta ad un target costante di propofol di 6 µg.ml-1, la concentrazione di propofol nel sangue sarebbe dovuta scendere a 0,2 µg.ml-1 in meno di 4 ore (simulazione basata sull’attuale Diprifusor®). Nessun lavoro simile sembra essere stato fatto con i moderni anestetici inalati.
Ci si aspetterebbe un recupero ancora più rapido dopo la sedazione, una tecnica usata nel 36% dei pazienti contattati da Correa et al. Dosi sedative di fentanyl, midazolam o propofol, somministrate da sole o in combinazione, hanno prodotto effetti depressivi simili a quantità moderate di alcol, anche se la compromissione non era più evidente entro 2-3 h. La guida simulata non era influenzata entro pochi minuti dal ricevimento di Entonox come analgesico durante la sigmoidoscopia.
I consigli sulla guida devono essere modificati? I dati recenti suggerirebbero che questa è una possibilità, specialmente dopo la sedazione, ma le prove disponibili sono molto limitate. C’è un grande passo tra la guida simulata e quella reale. Inoltre, la maggior parte degli studi non ha rispecchiato accuratamente la tipica pratica anestetica, né ha preso in considerazione gli effetti degli analgesici, la privazione del sonno dovuta all’ansia pre-operatoria e il disagio dell’operazione. I consigli razionali sugli effetti pericolosi di altri farmaci depressivi sono stati ottenuti dalle statistiche degli incidenti. Ci sono pochi incidenti riportati da pazienti che guidano dopo l’anestesia, ma i numeri che lo fanno sono relativamente piccoli e quindi inaffidabili. A meno che un maggior numero di pazienti non ignori le attuali linee guida, non possiamo essere sicuri che questa sia una pratica sicura, ma non possiamo rischiare di modificare i nostri consigli a meno che non sappiamo che l’alternativa è sicura. Forse dovremmo essere grati del fatto che così tanti pazienti si conformano alle linee guida un po’ arbitrarie che vengono attualmente emesse.