Le prove dietro l’efficacia dei robot
“In generale, la chirurgia laparoscopica assistita da robot è sicura e fattibile”, dice Christopher Schabowsky, un program manager dell’ECRI Institute, una no-profit americana che valuta le nuove tecnologie sanitarie. “Nel complesso, se il chirurgo e il team chirurgico sono adeguatamente addestrati, è sicuro come la chirurgia aperta e la chirurgia laparoscopica.”
Ma i benefici della chirurgia robotica sono “specifici della procedura”, dice Schabowsky. Per molti interventi, soprattutto quelli che sono tradizionalmente fatti in modo minimamente invasivo, sembra essere uguale. Per alcuni – soprattutto quelli che sono difficili o impossibili da fare in modo minimamente invasivo senza il robot – la chirurgia robotica comporta una minore perdita di sangue, degenze ospedaliere più brevi e tempi di recupero più rapidi.
Un esempio è la prostatectomia radicale, che è difficile da fare in modo minimamente invasivo senza il robot. Prima che l’ospedale di Ottawa avesse il suo robot da Vinci, faceva la maggior parte delle sue procedure in modo aperto. “Solo circa il 5% delle prostatectomie radicali sono state eseguite in laparoscopia prima di avere il robot, e ora sono il 95%”, dice Breau.
Le prostatectomie radicali sono una delle procedure più popolari da fare con il robot – negli Stati Uniti, circa l’80%-85% delle prostatectomie radicali sono assistite dal robot. Ecco perché il primo studio controllato randomizzato sulla procedura, recentemente pubblicato su Lancet, ha causato qualche dibattito. Lo studio seguirà i pazienti per due anni dopo la procedura, e questa pubblicazione ha riportato solo i risultati fino a 12 settimane dopo l’intervento. Ma non ha trovato differenze nella qualità della vita, compresa la funzione urinaria o la funzione sessuale, tra le persone che hanno avuto la chirurgia aperta rispetto alla chirurgia robotica minimamente invasiva. Ha trovato che le persone che hanno avuto la chirurgia robotica hanno perso tre volte meno sangue, anche se nessun paziente in entrambi i gruppi ha avuto bisogno di trasfusioni. Hanno anche avuto degenze ospedaliere più brevi, da 3,27 giorni a 1,55.
Una revisione del 2014 da HQO ha esaminato i risultati per i pazienti dell’Ontario. Ha trovato che le persone che hanno avuto una prostatectomia radicale assistita da robot avevano significativamente meno probabilità di richiedere trasfusioni di sangue (meno dell’1% contro l’11%) e avevano degenze ospedaliere più brevi.
Due revisioni sistematiche pubblicate nel 2012 hanno esaminato i risultati di studi più a lungo termine, e hanno trovato significativamente meno disfunzioni sessuali e incontinenza dopo un anno nei pazienti che avevano ricevuto la chirurgia robotica.
Le degenze ospedaliere più brevi e la minore perdita di sangue sono un vantaggio sufficiente per Breau, che sostiene che “in qualche modo i costi sono troppo scrutinati con le attrezzature, rispetto ai farmaci … Se questo fosse un farmaco, sarebbe senza dubbio. Poiché si tratta di uno strumento, ci sono molte più domande”
In effetti, una revisione del 2012 dal National Institute for Health Research del Regno Unito ha confrontato la chirurgia laparoscopica per la rimozione della prostata con la chirurgia robotica assistita. Ha trovato che ci sono stati miglioramenti significativi con la chirurgia robotica, soprattutto per quanto riguarda la rimozione di tutto il cancro. (Hanno trovato che il 18% delle prostatectomie robotiche non sono riuscite a rimuovere tutto il cancro, mentre il 24% delle procedure laparoscopiche sì). Ha anche esaminato i costi, e ha trovato che il costo-beneficio della chirurgia robotica è nella gamma di una tecnologia che il NHS finanzierebbe normalmente (meno di £ 30.000 per anno di vita aggiustato alla qualità). La revisione ha evidenziato che per essere economicamente vantaggiosi, i robot dovevano essere usati frequentemente – circa 150-200 procedure all’anno o più.
C’è una tendenza a usare di più i robot in chirurgia generale negli Stati Uniti. Ma questo uso non è ancora giustificato dalla ricerca, dice Schabowsky. “L’ECRI sta davvero osservando le prove quando si tratta di riparazione dell’ernia, chirurgia colorettale e rimozione della cistifellea”, dice. “In questo momento, la chirurgia della cistifellea è la più controversa, perché a meno che non ci si imbatta in un’anatomia anormale, è un intervento molto semplice, e può essere eseguito tradizionalmente molto rapidamente e facilmente. Quindi c’è una domanda sul perché si dovrebbe introdurre il robot – in realtà si aggiungerebbe solo tempo operativo e spese.”
L’Agenzia canadese per i farmaci e le tecnologie nella salute ha esaminato il costo degli interventi con robot in una revisione del 2012 di studi osservazionali (non erano disponibili studi clinici randomizzati). Ha trovato che la prostatectomia era la chirurgia robotica più costosa. La chirurgia cardiaca è stata la più economica in assoluto – infatti, i maggiori costi chirurgici dell’uso del robot sono stati compensati da degenze ospedaliere più brevi e meno tempo trascorso dai pazienti in terapia intensiva. Ha anche stimato che nel 75% dei casi, la chirurgia robotica era più costosa della chirurgia aperta e della chirurgia minimamente invasiva, anche dopo aver tenuto conto dei costi di ospedalizzazione più bassi.
Oltre ai costi di acquisto e manutenzione, gli ospedali spendono circa 3.500 dollari per caso per le procedure assistite da robot. “Per il cancro alla prostata, stiamo perdendo circa $3.000 a $4.000, per caso”, dice Alan Forster, vice presidente della qualità, delle prestazioni e della salute della popolazione all’ospedale di Ottawa. “Siamo in una situazione come fornitore in cui abbiamo, chiamiamola prova equivoca, e siamo bloccati a decidere se dovremmo fornire questo o no”.
La sfida, dice Clifford, è bilanciare il sostegno all’innovazione con la richiesta di prove. Un modo per farlo sarebbe per gli ospedali accademici che utilizzano questi robot di tracciare i loro risultati e contribuire alla ricerca intorno a questo – qualcosa che generalmente non sono riusciti a fare.
Forster è d’accordo. “Sostengo che dovremmo lavorare con il Ministero della Salute su questo e ritagliare piccole quantità di denaro per fare studi randomizzati. Se li facessimo in tutta la provincia, e avessimo dei risultati standard, in due o tre anni, avremmo la risposta.”
Come i robot continuano a migliorare e le prove continuano ad accumularsi, si spera che le risposte a queste domande diventino più chiare. “Proprio come ogni tecnologia sanitaria, la chirurgia robotica continuerà a migliorare man mano che i dispositivi diventano più piccoli e più agili”, dice Schabowsky. “La storia continuerà ad evolversi”.