La maledizione dell’occlusione SFA lunga

Presentazione del caso

Una donna di 45 anni presenta una grave claudicazione che coinvolge l’estremità inferiore sinistra (classe 3 di Rutherford). Ha un’anamnesi estesa che include lupus anticoagulante, malattia coronarica trattata con intervento coronarico percutaneo (PCI), malattia dell’arteria renale trattata con uno stent a rilascio di farmaco (DES) nell’arteria renale destra, incidente cerebrovascolare, dislipidemia, diabete mellito di tipo 2, abuso continuato di tabacco e un precedente innesto di bypass femoropopliteo destro complicato da trombosi che richiede una trombectomia urgente. Non è stata sottoposta a interventi precedenti o a chirurgia dell’estremità inferiore sinistra. I suoi farmaci includono aspirina, clopidogrel, e una statina.

Il paziente riferisce disagio della regione del polpaccio sinistro con claudicazione a breve distanza (< 50 ft) che si sente simile ai sintomi che aveva coinvolto l’estremità inferiore destra, che alla fine ha richiesto il bypass femoropopliteale. All’esame, la gamba sinistra è calda con ulcerazioni, non c’è edema e il refill capillare è in ritardo. Le pulsazioni femorali bilaterali sono palpabili. Il polso dell’arteria poplitea sinistra è monofasico con un ultrasuono Doppler portatile, ma non siamo in grado di rilevare gli impulsi dell’arteria dorsale pedis (DP) o tibiale posteriore (PT).

Quali sono i test non invasivi appropriati da ordinare? Con la complessa storia di malattia dell’arteria periferica (PAD) di questo paziente, ordineresti un test funzionale o una CTA, o procederesti direttamente all’angiografia?

Dr. Sharma: Se si determina che la claudicatio grave all’estremità inferiore sinistra limita lo stile di vita, l’imaging anatomico come l’ecografia duplex o la CTA con deflusso può certamente essere considerata. Eseguirei ancora un indice caviglia-braccio (ABI) perché è probabile che si sottoponga a un intervento, e questo ABI verrebbe utilizzato come linea di base quando si segue il paziente a lungo termine. Inoltre, poiché ha subito un precedente intervento all’estremità inferiore destra, l’ABI del lato sinistro è stato probabilmente ottenuto in precedenza. Se c’è qualche preoccupazione di pseudoclaudicazione, ottenere un ABI da sforzo ora sarebbe utile, perché probabilmente si vedrebbe un calo dell’ABI attuale rispetto a un precedente ABI in vera claudicazione. Se c’è una preoccupazione per la pseudoclaudicazione e non c’è alcun cambiamento nell’ABI dopo l’esercizio rispetto all’ABI precedente, allora sarebbe giustificata la valutazione di altre cause come la stenosi spinale.

Dr. Jolly: Mi piace ottenere test funzionali di base (ABI, duplex) per diverse ragioni. In primo luogo, fornisce dati clinici oggettivi che si possono corroborare con i sintomi e l’anatomia del paziente. In secondo luogo, serve come base da cui si può misurare il successo al di là dei sintomi clinici postprocedura. E infine, è effettivamente richiesto come parte del registro Vascular Quality Initiative.

Dr. Madassery: Per la maggior parte dei pazienti che si presentano con questo scenario clinico, la mia pratica è quella di eseguire esami non invasivi che consistono in un ABI, con esercizio se garantito, e la valutazione della pressione segmentale. Nei diabetici e nei pazienti con insufficienza renale, preferisco ottenere anche la pressione delle dita dei piedi e l’indice brachiale (TBI). Questo fornisce informazioni che possono guidare i passi successivi. Anche le misurazioni transcutanee dell’ossigeno possono essere utilizzate. La valutazione della pressione segmentale fornisce informazioni importanti sul livello della malattia, che aiuta l’approccio al caso. Per me, l’ABI/TBI e le pressioni di punta fungono da strumento di confronto pre-procedura e di follow-up. Mi astengo dall’imaging trasversale a meno che non ci sia preoccupazione all’esame fisico per la malattia dell’arteria femorale comune (CFA)/aortoiliaca o ci sia un’ampia storia chirurgica vascolare. Per la maggior parte dei pazienti nel mio studio con un elevato carico calcifico, la CTA ha un valore limitato per la valutazione della vascolarizzazione delle estremità distali. Non trovo molte ragioni per passare direttamente all’angiografia senza esami non invasivi.

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Vengono ordinati gli ABI a riposo e con esercizio. Il paziente si esercita per 2 minuti ma si ferma a causa del dolore alla gamba sinistra. I risultati degli ABI a riposo sono 1,03 a destra e 0,66 a sinistra. Dopo l’esercizio, gli ABI sono 0,74 e 0 (non sono tornati alla linea di base) a destra e a sinistra, rispettivamente.

Quali sono i prossimi passi nel workup-angiogramma rispetto alla CTA? Deve essere eseguita la mappatura della vena? Cos’altro vuole sapere sulla storia di questo paziente?

Dr. Sharma: Farei certamente un’ecografia arteriosa duplex dei vasi dall’aorta addominale alle arterie della caviglia o una CTA con deflusso piuttosto che un angiogramma per definire prima l’anatomia. Questo identificherebbe se la chirurgia o la terapia endovascolare sarebbe l’opzione migliore.

Dr. Madassery: Sulla base della storia clinica, vorrei sapere di eventuali precedenti interventi endovascolari, eventuali ablazioni di malattie venose, e se il bypass dell’arto inferiore destro era nativo o protesico (cioè, vena prelevata). La mia ipotesi è che, a meno che non sia presente un’opzione di vena cefalica, la probabilità è che le opzioni chirurgiche per questo paziente possano essere protesiche. Ma se incerto, otterrei la mappatura della vena.

Dr. Jolly: Per me, la decisione riguardante la CTA o una strategia angiografica diretta è in gran parte determinata dal mio sospetto di malattia aortoiliaca. Trovo la CTA molto utile nella pianificazione degli interventi aortoiliaci, ma meno utile per i segmenti infraintestinali. Personalmente non trovo che la CTA per la malattia femoropoplitea pura sia conveniente o necessaria la maggior parte delle volte. L’ecografia duplex arteriosa è in genere soddisfacente. La mappatura della vena può essere considerata, ma in questo particolare paziente, starei molto attento a concepire una strategia che non porti all’uso della sua grande safena sinistra. È una donna di 45 anni che è già stata sottoposta a PCI e quasi certamente incontrerà la necessità di un innesto di bypass coronarico nel corso della sua vita. Non è menzionato se il suo innesto di bypass femoropopliteo destro era sintetico o in vena.

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L’anamnesi aggiuntiva rivela che 3 anni prima della presentazione, cinque stent sono stati posizionati nella sua arteria femorale superficiale destra (SFA; quattro erano DES), ma si sono occlusi entro 10 mesi, quando ha avuto il suo bypass. Il paziente si sottopone successivamente a un’angiografia diagnostica, che rivela un’aorta addominale distale brevettata, con una lieve malattia nell’arteria iliaca comune bilaterale. C’è una stenosi del 40% nell’arteria iliaca esterna sinistra e CFA, con stenosi prossimale del 50% nell’arteria femorale profonda (Figura 1). La SFA prossimale sinistra è occlusa con ricostituzione distale, l’arteria poplitea è brevettata, e c’è un deflusso di tre vasi al piede.

Data la storia PAD di questa paziente con intervento fallito sul lato destro, quale piano di trattamento le proporrebbe per quanto riguarda la lunga occlusione cronica totale (CTO) della SFA sinistra?

Dr. Jolly: Questa è una decisione davvero difficile perché non si può ignorare il fatto che lei ha dimostrato in modo molto drammatico un fallimento precoce, anche con una tecnologia eccellente utilizzata. Questo potrebbe farmi propendere più per l’aterectomia seguita dall’uso di un palloncino rivestito di farmaco (DCB) e/o l’uso provvisorio del DES, ma un CTO di questa lunghezza avrà quasi certamente bisogno di un certo grado di impalcatura. Le dissezioni che limitano il flusso, la ricanalizzazione subintimale e l’elevato rischio di embolizzazione sono la norma per questo tipo di casi. Lei spera di trovare un lungo segmento di lume ibernato.

Dr. Sharma: È essenziale sapere perché gli stent si sono occlusi. Era a causa del tipo di stent utilizzati, difetti anatomici persistenti che rendono improbabile che gli stent rimangano brevettati, non conformità con la terapia antitrombotica, e/o il suo fumo continuo che la mette a rischio di trombosi dello stent e dell’innesto? Se la preoccupazione per l’occlusione dello stent è dovuta alla sua storia di lupus anticoagulante e una forse maggiore propensione alla trombosi, allora sarebbe lo stesso anche per gli innesti. Penso che un approccio stenting-first sia ancora accettabile a condizione che si creda che il posizionamento dello stent verrebbe eseguito adeguatamente e ci sarebbero ancora obiettivi lasciati per il bypass nel caso sia necessario in futuro.

Dr. Madassery: Nel rivedere l’imaging, vorrei prima chiarire ulteriormente il grado di malattia nel CFA con pressioni o ultrasuoni intravascolari. Ho l’impressione che sia più di quanto non appaia; se è così, prenderei in considerazione l’idea di far fare un’endarterectomia e una patch al mio collega chirurgo, oppure, in caso contrario, prenderei in considerazione il trattamento endovascolare di quell’area perché potrebbe limitare la pervietà di qualsiasi cosa io faccia nella SFA. Con la ricanalizzazione endovascolare SFA controlaterale già fallita (cioè, pervietà a breve termine) e la sua età, valuterei il risultato della mappatura della vena. Se è presente una vena nativa adatta, allora si dovrebbe discutere un bypass. Se non sono disponibili vene o il paziente è considerato un candidato inadatto al bypass, allora pianificherei la rivascolarizzazione con lo stenting. Con il suo buon deflusso, prenderei in considerazione l’uso di stent metallici nudi autoespandibili o, potenzialmente, di innesti di stent coperti.

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Scegliamo di ricanalizzare la SFA CTO sinistra (Figura 2).

Si prega di descrivere come affrontereste questa procedura, in particolare il vostro metodo di scelta per l’attraversamento del CTO, la protezione embolica distale, l’uso dell’aterectomia, l’angioplastica con palloncino (con o senza farmaco) e il tipo di stent (con o senza farmaco).

Dr. Sharma: Mi rimetto ai miei colleghi interventisti.

Dr. Madassery: Supponendo che la situazione CFA sia stata affrontata e chiarita/rettificata, pianificherei la ricanalizzazione con catetere angolato standard e filo guida idrofilo, di solito iniziando con un sistema da 0,035 pollici. Se c’è difficoltà, allora passerei a un sistema da 0,018 pollici. Se non è possibile attraversare dall’alto, eseguirei un bastone tibiale distale retrogrado e vedrei se la ricanalizzazione luminale ha successo. Se c’è ancora difficoltà, allora prenderei in considerazione il rientro nell’arteria poplitea brevettata con un dispositivo di rientro Outback (Cordis, una società Cardinal Health) dallo spazio SFA subintimale. Non rilevo molto carico calcifico sulle immagini fornite; pertanto, se scegliessi l’aterectomia, sarebbe con aterectomia direzionale, e preferirei l’uso della protezione embolica di routine. Postrecanalizzazione, eseguirei un’angioplastica con palloncino, e nell’attuale periodo altamente controverso dei dispositivi a base di farmaci, considerando l’età del paziente e lo stadio della malattia, preferirei usare un dispositivo autoespandibile, non-DES, come Supera (Abbott Vascular), a condizione che la predilatazione sia ottimale. In alternativa, poiché il deflusso sembra essere buono, a volte considererei anche l’uso di un’endoprotesi Viabahn (Gore & Associates) dopo l’intervento iniziale.

Dr. Jolly: Questo è un caso SFA standard dall’inguine controlaterale. Fortunatamente, l’ostio della SFA non è ambiguo, quindi di solito inizio direttamente con un filo guida idrofilo dritto da 0,035 pollici con un catetere di supporto e spingo. Se ho bisogno di direzionalità, passo tra un filo guida idrofilo dritto e uno curvo. La parte critica è assicurarsi di non propagare un tratto subintimale oltre il livello di ricostituzione naturale. Questo “creep interventistico” è un grave errore e dovrebbe essere evitato a tutti i costi. Non si vuole trasformare un potenziale bypass femoropopliteo sopra il ginocchio in un bypass sotto il ginocchio a causa della scarsa tecnica di rientro (se necessario). Per quanto mi riguarda, che si esegua o meno l’aterectomia, di solito uso dispositivi di protezione embolica (EPD) per tutti i CTO di questa lunghezza. La mia fiducia nell’attraversamento luminale rispetto all’attraversamento subintimale determina poi il mio entusiasmo per l’aterectomia, ma in questo caso, propenderei per l’aterectomia, soprattutto dato il fallimento precoce dello stenting del paziente sulla gamba destra. In questo caso, userei assolutamente un DES a base di paclitaxel o un DCB, poiché ha tutte le caratteristiche di un paziente ad alto rischio restenotico (vasi piccoli, malattia aggressiva, CTO lunga, abuso di tabacco).

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Durante la procedura, si verifica un’embolizzazione distale nell’arteria PT.

Come tratterebbe questa complicazione?

Dr. Tuttavia, questo è più facile a dirsi che a farsi, e non è sempre facile lavorare sul debole supporto del filo da 0,014 pollici di un EPD con le SFA gravemente calcificate. Inoltre, gli EPD non sono perfetti e l’embolizzazione distale può verificarsi nonostante essi (o talvolta a causa di essi). Supponendo che ci sia un’adeguata anticoagulazione intraprocedurale, l’embolizzazione è tipicamente di detriti luminali (calcio o ateroma) e deve essere aspirata se possibile.

Dr. Madassery: Il mio approccio iniziale per questa embolizzazione distale è quello di eparinizzare completamente il paziente, poi posizionare un catetere appena sopra l’occlusione e instillare un cocktail di piccoli volumi di eparina e attivatore del plasminogeno tissutale direttamente nel coagulo, seguito da una trombectomia ad aspirazione con il sistema Indigo (Penumbra, Inc.). In base ai risultati, se il trombo si è liberato, vedrei se sono necessarie ulteriori misure come la nitroglicerina o l’angioplastica con palloncino.

Dr. Sharma: Di nuovo, rimanderei questo ai miei colleghi interventisti per vedere se c’è un’opzione endovascolare per questa complicazione, compreso l’uso della terapia litica. Se no, allora se la complicazione è sintomatica, e considererei l’anticoagulazione terapeutica per una breve durata (1-3 mesi) piuttosto che la sola terapia antiaggregante.

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Dopo l’angiogramma di complicazione, il paziente ha impulsi PT e DP palpabili con un PT intatto dopo la trombectomia. Il suo ABI postprocedurale il giorno successivo è 0,83.

Quale combinazione di farmaci antipiastrinici prescriverebbe per questo paziente alla dimissione? Considererebbe l’uso di un anticoagulante e, se sì, quale? Quanto spesso dovrebbe essere ordinato un test non invasivo per la sorveglianza dopo l’intervento?

Dr. Sharma: Come precedentemente menzionato, un anticoagulante sarebbe considerato se l’embolizzazione distale è sintomatica o causa una trombosi estesa del PT. Inoltre, se c’è una preoccupazione per la trombosi a causa della storia di lupus anticoagulante, allora si raccomanda l’anticoagulazione. Gli anticoagulanti orali diretti sono ragionevoli da usare a meno che il paziente abbia una sindrome da anticorpi antifosfolipidi triplamente positiva o altre controindicazioni all’uso di anticoagulanti orali diretti. Altrimenti, tratterei con una doppia terapia antipiastrinica per 6 mesi e, sulla base dello studio COMPASS, cambierei la terapia antitrombotica dopo 6 mesi in aspirina giornaliera più rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno. Il follow-up consisterebbe nella valutazione clinica e nell’imaging a 4 settimane, 3 mesi, 6 mesi e poi ogni anno. Imaging includerebbe ABI e ultrasonografia duplex dello stent.

Dr. Jolly: ancora favorisco l’aspirina e clopidogrel per la maggior parte dei pazienti, soprattutto i pazienti come questo che hanno malattia coronarica concomitante. Storicamente, non favorirei l’anticoagulazione in assenza di utilizzo di innesti di stent. Tuttavia, nell’era post-COMPASS trial, l’uso di rivaroxaban a basso dosaggio e aspirina ha dimostrato di ridurre sia i principali eventi avversi cardiovascolari che quelli degli arti e dovrebbe essere fortemente considerato nei pazienti ad alto rischio, come in questo caso. Considererei anche una sorveglianza molto frequente per questo paziente, possibilmente ogni 3 mesi per il primo anno data la sua storia.

Dr. Madassery: Per questo paziente, la dimetterei su clopidogrel, con una dose di carico dopo la procedura seguita dalla dose giornaliera standard, così come l’aspirina quotidiana. Questo sarebbe continuato per 3 a 6 mesi. Il paziente sarebbe visto in clinica entro 2 o 3 settimane, con studio vascolare duplex di follow-up ed esame ABI.

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Il paziente sta bene per un anno ma si presenta di nuovo con sintomi simili che coinvolgono l’estremità inferiore sinistra. Vengono nuovamente eseguiti gli ABI a riposo e sotto sforzo, che sono 0,92 a sinistra a riposo e 0,09 dopo l’esercizio. L’ecografia arteriosa duplex mostra una stenosi dal 50% al 99% nella CFA sinistra e una velocità di 484 cm/s nella media CFA all’interno della regione stentata. L’angiografia viene eseguita e mostra che il grado di stenosi nella CFA sinistra è peggiorato (> 70%, come confermato con ecografia intravascolare) e ci sono tre aree di > 50% stenosi all’interno dei segmenti stented (Figura 3).

È il momento di un bypass femoropopliteo? Se no, come tratterebbe queste nuove lesioni?

Dr. Madassery: Poiché il paziente è già intervenuto e il problema attuale è una stenosi piuttosto che un’occlusione completa, la mia scelta sarebbe di considerare l’aterectomia laser e l’angioplastica con palloncino. Considererei l’uso di un DCB se pensassi che il paziente possa avere una comprensione approfondita delle preoccupazioni attuali. L’altra possibilità è quella di far seguire all’aterectomia laser uno stenting Viabahn. La considerazione del bypass è sempre sul tavolo perché i siti di interesse per il bypass saranno ancora presenti nella maggior parte dei casi. Se questo intervento fallisce lungo la strada, allora la manderei dai miei colleghi per il bypass.

Dr. Sharma: Parlerei con i miei colleghi interventisti per vedere se la restenosi dello stent può essere trattata prima per via endovascolare. Inoltre, dopo il trattamento, aggiungerei il cilostazolo al suo regime medico. Il cilostazolo ha dimostrato di ridurre il verificarsi di restenosi in-stent.

Dr. Jolly: Questo paziente ha effettivamente fatto abbastanza bene, tutto sommato. La restenosi focale del suo DES è il modello tipico ed è facilmente trattabile. Il CFA sinistro è più problematico, ma c’è chiaramente una crescente evidenza che una strategia endovascolare con un DCB è efficace e non così tabù come si pensava una volta. Sono ancora d’accordo con la rinuncia al bypass in questo momento, supponendo che le sue ulcere stiano guarendo o siano guarite.

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Si eseguono l’aterectomia laser e l’angioplastica DCB nella CFA, così come l’aterectomia laser e l’angioplastica DCB alle regioni di restenosi in-stent dopo aver posizionato la protezione embolica distale (Figura 4). Non ci sono complicazioni, e il paziente viene dimesso con una doppia terapia antipiastrinica e warfarin per 1 mese, poi clopidogrel e warfarin.

L’aggiunta di warfarin era appropriata in questo caso?

Dr. Sharma: Questa non sembra essere una trombosi dello stent, che probabilmente si verifica prima, quindi sceglierei il cilostazolo rispetto al warfarin. La trombosi dello stent che si verifica subito dopo la procedura è dove considererei gli anticoagulanti come il warfarin.

Dr. Jolly: Penso che la risposta breve qui è che nessuno lo sa veramente. Uso l’anticoagulazione di breve durata quando c’è un trombo chiaramente dimostrato, ma non tipicamente per la malattia aterosclerotica. Ci stiamo rapidamente allontanando dalla “tripla terapia” nel mondo cardiaco per la maggior parte dei pazienti a causa dell’elevato rischio di sanguinamento, ma questo paziente probabilmente ha un profilo di rischio favorevole a causa della sua giovane età.

Dr. Madassery: A causa della restenosi entro 1 anno, penso che aggiungere il warfarin non sia irragionevole. Molti di questi pazienti hanno bisogno di modifiche dei loro regimi farmacologici nel corso della loro cura. In alcuni di questi casi, chiedo anche la consultazione dei miei colleghi ematologi.

CONCLUSIONE DEL CASO

La paziente si sottopone a test non invasivi: il suo ABI a riposo è 0,77 a destra e 0,93 a sinistra. All’ultima visita d’ufficio della paziente, è libera da claudicatio nella gamba sinistra; tuttavia, la claudicatio si è sviluppata nella gamba destra – ma questo è per la prossima volta!