Nuove linee guida1 riguardanti il legame tra psoriasi e malattia epatica evidenziano l’importanza del monitoraggio non invasivo e del trattamento del danno epatico nei pazienti dermatologici.2 Emanate congiuntamente dall’American Academy of Dermatology (AAD) e dalla National Psoriasis Foundation (NPF), queste linee guida1 si concentrano sul potenziale impatto sulla salute del fegato dei farmaci comunemente prescritti per la psoriasi, una malattia della pelle che colpisce circa il 2% della popolazione mondiale.3 In particolare, il metotrexato, un agente immunosoppressivo, è stato associato a lesioni epatiche croniche (cioè infiammazione e deposito di grasso), fibrosi progressiva (formazione di cicatrici epatiche) e potenziale progressione verso la cirrosi (danno epatico avanzato) e ipertensione portale se non controllato.4
Questa nuova linea guida è un importante avviso per i dermatologi che affrontano la crescente epidemia di malattie epatiche. I dermatologi devono sapere che (1) la malattia non alcolica del fegato grasso (NAFLD), l’accumulo di grasso nel fegato in persone che bevono poco o niente alcol, si verifica in circa il 47% dei pazienti con psoriasi; e (2) la forma più progressiva della malattia, la steatoepatite non alcolica (NASH), si trova in circa un paziente su cinque che vive con la psoriasi.5
Non trattata, col tempo, la malattia del fegato può portare a uno stadio più grave chiamato cirrosi, una cicatrizzazione avanzata del fegato che può portare all’insufficienza epatica (e la ragione numero uno per i trapianti di fegato), alla malattia epatica allo stadio finale o al cancro al fegato dovuto alla cirrosi.
Le ulteriori linee guida AAD-NPF che si concentrano sulla gestione e sul trattamento della psoriasi con considerazione delle comorbilità raccomandano che i pazienti con psoriasi siano istruiti sulla sindrome metabolica e sulle sue complicazioni, che includono la malattia del fegato grasso, e che i dermatologi siano consapevoli del ruolo che possono svolgere nel migliorare la qualità della vita dei pazienti con lo screening pretrattamento e il monitoraggio della malattia epatica durante il trattamento.6 La sfida è che la malattia epatica è spesso asintomatica e, dato il potenziale impatto negativo del metotrexato e la necessità di studiare ulteriormente la relazione tra malattia epatica e psoriasi, è necessario identificare la presenza di una malattia epatica sottostante.
Psoriasi e salute del fegato
Le linee guida1,6 si aggiungono alla crescente evidenza che la valutazione diretta della salute del fegato con uno strumento rapido, affidabile e non invasivo può servire come parte essenziale della gestione generale della salute. Mentre le linee guida precedenti raccomandavano una biopsia epatica di base, nuovi metodi stanno diventando più efficaci. L’elastografia transitoria controllata dalla vibrazione, per esempio, è un test non invasivo eseguito al punto di cura nell’ufficio del medico che aiuta a valutare la salute del fegato e a determinare la quantità di fibrosi epatica. Questo strumento potrebbe avere un ruolo nell’identificare e monitorare la salute del fegato nelle persone in trattamento a lungo termine con metotrexato, così come quelli che sono a rischio di malattia epatica a causa di altri motivi.
Per i pazienti con psoriasi che possono essere a rischio di malattia epatica, o perché soddisfano il profilo a rischio discusso di seguito o perché hanno assunto metotrexato per periodi prolungati, è nel loro migliore interesse monitorare la loro salute epatica. Le linee guida AAD-NPF raccomandano un regolare monitoraggio di laboratorio, compresi i test di funzionalità epatica e l’emocromo completo, da eseguire prima dell’inizio della terapia con metotrexato e successivamente ogni 3-6 mesi.1 Inoltre, le linee guida forniscono due algoritmi dettagliati per lo screening dell’epatotossicità da metotrexato in base ai fattori di rischio del paziente; i risultati anomali devono essere seguiti con la ripetizione dei test dopo 2-4 settimane, e le anomalie persistenti devono essere indirizzate a un gastroenterologo con considerazione di terapie alternative.1
Fattori di rischio della malattia del fegato
NAFLD e NASH sono stati collegati all’obesità e associati alla sindrome metabolica come causa più comune.7 Anche se i bambini e i giovani adulti possono avere la malattia del fegato grasso, è più comune negli adulti di mezza età. Ulteriori fattori di rischio includono obesità, diabete o prediabete, iperlipidemia e pressione alta. Tutti questi fattori di rischio sono comuni comorbidità della psoriasi.6
In genere, la malattia del fegato grasso non ha sintomi. Il primo indizio può presentarsi negli esami del sangue del fegato di routine, e se vengono rilevate delle anomalie, queste dovrebbero portare ad ulteriori indagini. Studi di imaging come una normale ecografia potrebbero mostrare che il fegato può avere depositi di grasso; altri studi di imaging, tra cui l’elastografia a onde di taglio o la risonanza magnetica, possono aiutare a diagnosticare la malattia e identificare quanto tessuto cicatriziale è presente nel fegato. Tuttavia, l’unico modo per essere certi che la malattia del fegato grasso sia l’unica causa del danno epatico è quello di escludere altre cause potenziali con un’attenta anamnesi e continui esami del sangue. Una biopsia epatica potrebbe essere giustificata in questi casi, anche se le scansioni non invasive hanno portato ad una diminuzione delle biopsie epatiche nel corso degli anni, poiché la tecnologia è migliorata notevolmente. Se gli esami del sangue di un paziente risultano elevati e si sospetta una malattia del fegato, un gastroenterologo o un epatologo dovrebbe aiutare a determinare i prossimi passi nel piano di trattamento del paziente con una considerazione specialistica per prevenire ulteriori danni al fegato.
Affrontare l’obesità
La psoriasi è spesso associata a varie condizioni comorbide, in particolare l’obesità e la sindrome metabolica.1,6 L’obesità è una malattia complessa che comporta un’eccessiva quantità di grasso corporeo che aumenta il rischio di malattie cardiache, diabete, pressione alta e alcuni tumori, ed è stata associata alla NAFLD. Data la sua schiacciante prevalenza, un adulto americano su sei, l’obesità è ora riconosciuta come una malattia cronica da diverse organizzazioni, tra cui l’American Medical Association.
In uno studio, il 70% dei pazienti con psoriasi è stato identificato come affetto da sindrome metabolica.8 Dei 250 pazienti inclusi, il 48% di questi aveva obesità addominale, il 96% aveva dislipidemia, il 52,8% aveva iperglicemia, il 53,6% ipertensione e il 44% aveva elevati livelli di alanina aminotransferasi. Quasi la metà (n=113, 45,2%) aveva NAFLD.
Questo stesso studio ha trovato che i pazienti con psoriasi e NAFLD tendevano ad essere più giovani, maschi, e hanno un più alto indice di massa corporea (BMI). I pazienti con psoriasi e NAFLD avevano anche un più alto Psoriasis Area and Severity Index rispetto ai pazienti senza NAFLD (P<.0001).8 Un altro studio di Roberts et al5 ha trovato che la NAFLD era altamente prevalente, presente nel 47% dei pazienti con psoriasi, e la NASH è stata confermata dalla biopsia nel 22% dei pazienti dello studio.
Trattare la malattia epatica
La maggior parte delle malattie epatiche è prevenibile e, se presa abbastanza presto, reversibile. I medici possono ordinare un esame del sangue per cercare le proteine del fegato rilasciate dopo la morte di una cellula epatica, che possono suggerire un’infiammazione. Gli enzimi epatici elevati da soli non sono correlati alla NASH. Inoltre, i limiti superiori dei cutoff normali per i test di funzionalità epatica da parte dei principali laboratori possono essere del 50% più alti di quelli raccomandati dall’American Gastroenterology Society.9
La parte più importante del trattamento della NAFLD/NASH è la perdita di peso. Una perdita dal 3% al 5% del peso corporeo può ridurre la quantità di grasso sul fegato, e si ritiene che una perdita del 7% riduca l’infiammazione.10 I pazienti dovrebbero essere consigliati su una perdita di peso graduale e sostenibile, poiché il digiuno e la perdita di peso estrema possono peggiorare la NAFLD.
Un articolo del 2018 pubblicato su Obesity ha rilevato che del 70% dei pazienti che hanno parlato del loro peso con i loro fornitori di assistenza sanitaria, solo il 55% ha ricevuto una diagnosi formale di obesità, e solo il 24% è stato indirizzato a cure di follow-up della perdita di peso.11 Questo sottolinea ulteriormente la necessità per i medici di diagnosticare l’obesità e discutere le soluzioni di perdita di peso con i loro pazienti, adottando un approccio attento alla comunicazione medico-paziente che considera l’alfabetizzazione sanitaria del paziente per quanto riguarda la dieta e l’esercizio fisico.
È ben noto che un’attività fisica da lieve a moderata può migliorare la salute generale. Una ricerca recente osserva che questo può includere la riduzione del grasso del fegato attraverso una migliore resistenza periferica all’insulina, l’aumento dell’ossidazione degli acidi grassi, la diminuzione della sintesi degli acidi grassi e la riduzione del danno mitocondriale ed epatocellulare.12
Anche la dieta è un fattore importante per ridurre il BMI e migliorare la salute generale, e i suoi effetti sulla malattia del fegato grasso sono stati ampiamente studiati. Ford et al13 raccomandano vivamente che i pazienti in sovrappeso o obesi con psoriasi seguano una dieta ipocalorica per ridurre il peso della dieta. Un altro studio del 2018 ha esaminato la relazione tra la dieta mediterranea antinfiammatoria e la gravità della psoriasi, trovando prove che la dieta mediterranea, che è stata associata al miglioramento della NAFLD,14 può essere correlata a una gravità della malattia più lieve.15 Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per valutare le migliori raccomandazioni dietetiche per i pazienti con psoriasi e NAFLD.
Conclusione
I dermatologi possono svolgere un ruolo importante nel migliorare la salute generale dei loro pazienti con psoriasi. Un attento monitoraggio della funzione epatica, attraverso test di routine ed esami epatici non invasivi, può aiutare a determinare un corso sicuro di terapia per i pazienti, incoraggiare la salute del fegato e influire sulle scelte dello stile di vita.
Il dottor Rahimi è un epatologo trapiantato presso il Baylor University Medical Center di Dallas, TX, e professore assistente nel dipartimento di medicina del Texas A&M Health Science Center, College of Medicine, a Bryan, TX, e pratica con Liver Consultants of Texas a Dallas.
Disclosure: L’autore non riporta relazioni finanziarie rilevanti.
1. Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
2. Eskridge W. Psoriasi e fegato grasso sono compagni frequenti – se hai la psoriasi considera la dieta NAFLD. Fondazione per il fegato grasso. 25 aprile 2017. Acceduto il 24 settembre 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
3. Statistiche sulla psoriasi. Fondazione nazionale della psoriasi. Acceduto il 24 settembre 2020. https://www.psoriasis.org/psoriasis-statistics/
4. LiverTox: Informazioni cliniche e di ricerca sulla lesione epatica indotta da farmaci. Istituto nazionale di diabete e malattie digestive e renali. 19 febbraio 2020. Accesso 24 settembre 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. La prevalenza di NAFLD e NASH tra i pazienti con psoriasi in una cura terziaria dermatologia e clinica reumatologica. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
6. Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, et al. Linee guida congiunte AAD-NPF di cura per la gestione e il trattamento della psoriasi con consapevolezza e attenzione alle comorbidità. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.058
7. Sarwar R, Pierce N, Koppe S. Obesità e malattia non alcolica del fegato grasso: prospettive attuali. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:553-542. doi:10.2147/DMSO.S146339
8. Narayanasamy K, Sanmarkan AD, Rajendran K, Annasamy C, Ramalingam S. Relazione tra psoriasi e malattia del fegato grasso non alcolica. Gastroenterol Rev. 2016;11(4):263-289. doi:10.5114/pg.2015.53376
9. Fracanzai AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. Rischio di malattia epatica grave nella malattia di fegato grasso non alcolica con normali livelli di aminotransferasi: un ruolo per l’insulino-resistenza e il diabete. Epatologia. 2008;48(3):792-798. doi:10.1002/hep.22429
10. Trattamento della NASH. Fondazione americana del fegato. Accesso 24 settembre 2020. https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/nonalcoholic-steatohepatitis-information-center/nash-treatment/
11. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Percezione degli ostacoli alla cura efficace dell’obesità: risultati dal National ACTION Study. Obesità. 2018;26(1):61-69. doi:10.1002/oby.22054
12. van der Windt D, Sud V, Zhang H, Tsung A, Huang H. Gli effetti dell’esercizio fisico sulla malattia del fegato grasso. Gene Expr. 2018;18(2):89-101.
13. Ford AR, Siegel M, Bagel J, et al. Raccomandazioni dietetiche per gli adulti con psoriasi o artrite psoriasica dal consiglio medico della National Psoriasis Foundation: una revisione sistematica. JAMA Dermatol. 2018;154(8):934-950. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412
14. Anania C, Perla FM, Olivero F, Pacifico L, Chiesa C. Dieta mediterranea e malattia non alcolica del fegato grasso. World J Gastroenterol. 2018;24(19):2083-2094. doi:10.3748/wjg.v24.i19.2083
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