Il tuo paziente si presenta con una parodontite attiva. Nonostante quello che ritenete essere un approccio informativo ed educativo per guidare il paziente verso il trattamento necessario, la vostra presentazione si incontra con quelle sei parole che vi lasciano a fissare un buco cavernoso con la fronte aggrottata. “Io… voglio solo… la regolare… pulizia”. Tu sei da una parte di quel buco e il tuo paziente è dall’altra.
C’è stato un tempo in cui sentivo così fortemente che quelli dall’altra parte del buco dovevano saltarlo e accettare il trattamento indicato – o essere indirizzati altrove. Naturalmente, nella maggior parte degli stati la diagnosi, il piano di trattamento e la decisione finale sono in definitiva responsabilità del dentista, ma posso assicurarvi che ero molto a disagio con l’idea di eseguire “solo una pulizia” per un paziente in uno stato di malattia attiva. Anche se sapevo che i pazienti avevano il diritto di rifiutare il trattamento, come fornitore avevo la responsabilità di non eseguire un trattamento che non era indicato per il loro stato di malattia.
Buone capacità di comunicazione, costruzione del rapporto e fiducia possono aiutare a spostare i pazienti oltre gli ostacoli che si frappongono tra loro e il trattamento necessario. Dopo aver compreso la loro condizione, il trattamento proposto e le implicazioni che possono derivare dal non trattamento, la maggior parte dei pazienti sono pronti a procedere. Capiscono il valore e sono pronti ad accettare.
E quando informiamo doverosamente e accuratamente, ma il paziente rifiuta il trattamento consigliato? Stiamo davvero facendo tutto il possibile per cercare di aiutare, fornendo un ultimatum per accettare il trattamento ideale o cercare assistenza altrove? Quando imponiamo l’accettazione del trattamento proposto, corriamo il rischio di perdere la fiducia e il rispetto dei pazienti, anche se accettano il trattamento. I pazienti possono sentirsi sotto pressione, il che può aumentare il loro livello di resistenza e diminuire il loro impegno.
Possiamo anche perdere l’opportunità di aiutare quel paziente, che è un valore fondamentale nell’assistenza sanitaria. I pazienti, quando gli viene data la scelta tra la terapia parodontale e un rinvio per cercare un trattamento altrove, possono non scegliere di seguire. Questo potrebbe significare che non stanno ricevendo alcuna cura. Non hanno più la continuità di qualcuno che capisce i loro casi, che li aiuta a educare e li guida verso il trattamento, perché voi non siete più un’opzione. Qualunque siano le loro potenziali barriere alle cure, sono ancora barriere che probabilmente non si muoveranno da sole. Anche questa non sembra una cura ottimale. Allora cosa facciamo?
La nostra realtà è che non lavoriamo in un mondo perfetto dove ogni situazione ha una risposta chiara e ideale. Lavoriamo direttamente con le persone (una componente altamente variabile e molto complessa) in uno spazio molto intimo. Lavoriamo anche in un campo in cui molte delle persone di cui ci prendiamo cura hanno delle barriere intorno alle cure dentali – per citarne alcune, finanze, convinzioni limitate riguardo all’assicurazione, basso quoziente d’intelligenza dentale, mancanza di fiducia, dolore (reale, percepito o previsto), vergogna/sensazione di essere giudicati, e paura.
A volte le barriere possono essere facili da riconoscere e affrontare, mentre altre volte sono così profonde che i pazienti stessi potrebbero non essere nemmeno consapevoli di ciò che li trattiene. I pazienti possono avere situazioni nella loro vita che limitano notevolmente ciò che hanno la capacità di impegnarsi in quel momento. Spesso, non siamo al corrente delle battaglie che i nostri pazienti stanno combattendo al di fuori del regno dello studio dentistico. Alcuni possono non essere in grado di capire o giustificare come qualcosa che non fa male, o qualcosa che è “normale per loro” (come le gengive sanguinanti) richiede un trattamento che può essere costoso e non coperto completamente dai benefici della loro assicurazione. Per altri, il costo dell’odontoiatria può essere un lusso che non possono permettersi.
La linea di fondo è che la nostra realtà di valutazione clinica e il nostro desiderio di fornire un trattamento ideale può essere molto diversa dalla realtà del paziente in termini di ciò per cui è pronto in quel preciso momento. Semplicemente potremmo non essere in grado di raggiungere il paziente in un solo tentativo.
Imparare a costruire un ponte
Ricordate quel buco dove la disconnessione tra il fornitore e il paziente era quella che il paziente doveva saltare? Ora guardo quel buco come un’opportunità per il paziente e il fornitore di costruire un ponte insieme. La costruzione di quel ponte non avviene sempre in una sola visita. Ho imparato che fornire un trattamento alternativo (anche se non ideale, ma accuratamente documentato) può comprare il tempo necessario per continuare a promuovere il rapporto di fiducia, scoprire le barriere con le soluzioni, e fornire l’educazione personalizzata che alla fine può guidare il paziente verso una salute migliore. Ho imparato che qualcosa può essere sicuramente un beneficio per un paziente rispetto al non fare nulla, almeno a breve termine. Si può guadagnare del tempo, e quel tempo può risultare in un paziente che capisce e vuole il trattamento.
Per quelli che possono chiedersi della negligenza supervisionata, non stiamo trascurando il paziente. Abbiamo fatto la nostra parte eseguendo valutazioni approfondite. Il dentista ha diagnosticato e comunicato con il paziente sulla malattia, e raccomandato il trattamento. C’è una documentazione accurata. Rifiutando il trattamento ideale definitivo, il paziente sopporta le conseguenze di questa decisione.
L’importanza della comunicazione e della documentazione
Nei casi in cui si ha un paziente che non è pronto per la terapia parodontale e il trattamento alternativo può essere un’opzione concordata, la comunicazione e la documentazione sono fondamentali.
Il rifiuto informato dovrebbe essere comunicato chiaramente e firmato sia dal paziente che dal dentista. Dovrebbe essere chiaro che la malattia è stata diagnosticata, le opzioni di trattamento sono state raccomandate, e il paziente ha rifiutato il trattamento, nonostante sia stato messo al corrente dei rischi e dei benefici. Il paziente sceglie di non trattare la malattia in questo momento. Deve anche essere chiarito (sia verbalmente che per iscritto) che qualsiasi altra procedura igienica eseguita non affronterà la malattia, ma il paziente sta richiedendo il servizio alternativo nel frattempo. Dovrebbe essere documentato che la condizione sarà rivalutata e affrontata di nuovo alla prossima visita. Raccomanderei di tentare di mettere il paziente su un intervallo di cura più breve. Infine, sono importanti anche le note cliniche complete e dettagliate.
Altri punti importanti da considerare:
- I pazienti che rifiutano dovrebbero rappresentare solo una piccola minoranza della vostra base di pazienti. Perfezionare le buone capacità di comunicazione, capire gli obiettivi e le convinzioni del vostro paziente, insieme all’uso di tecniche di intervista motivazionale per aiutare i pazienti a superare le barriere alle cure sono aree utili da padroneggiare.
- Non possiamo eseguire un trattamento a cui il paziente non acconsente. Se è concordato (sotto la diagnosi/direzione del dentista) che un trattamento alternativo sarà eseguito, non possiamo fare una terapia parodontale “nascosta” e mascherarla sotto un altro codice CDT. Il paziente ha rifiutato il trattamento e non è etico o legale procedere.
- Questo potrebbe non essere l’approccio appropriato per ogni paziente che rifiuta, in base alla gravità della malattia e ad altri fattori che possono essere presenti. Inoltre, non riesco a pensare a una volta nella mia carriera in cui questo trattamento “alternativo” sia andato avanti per un periodo di tempo prolungato. Si può arrivare a un punto in cui si dice: “Abbiamo fatto tutto il possibile e la filosofia del paziente non è in linea con la filosofia dello studio e lo standard di cura”. Di nuovo, il dentista/proprietario dello studio è responsabile della diagnosi, di proporre il trattamento e di prendere le decisioni finali. Come igienisti, quando è possibile, è meglio allinearsi con studi che condividono le nostre stesse filosofie e valori.
Come ausiliari, siamo sotto la direzione del dentista. Tuttavia, siamo spesso i primi a identificare la malattia parodontale e lavoriamo a stretto contatto con i nostri pazienti. Possiamo continuare ad aggiungere un enorme valore agli studi dove lavoriamo e ai pazienti affidati alle nostre cure quando consideriamo possibili soluzioni alternative ai problemi che incontriamo. La fiducia e la comprensione reciproca possono richiedere del tempo per essere costruite. Stiamo cercando di guidare i pazienti verso una salute ottimale a lungo termine. Non si tratta di dire che questo approccio è ideale per ogni paziente e/o ogni fornitore o ufficio, ma dà alcune idee da considerare con i nostri dentisti gestori mentre ci sforziamo di fornire ai nostri pazienti cura, comunicazione aperta, compassione, e un po’ di tempo per decidere.
Julie Whiteley, BS, RDH, è certificata in risorse umane. Ha conseguito lauree in amministrazione aziendale e igiene dentale e ha lavorato molto in entrambi i campi. Fa parte della facoltà del Massachusetts College of Pharmacy and Health Sciences University di Boston. Julie unisce le sue conoscenze e la sua esperienza negli affari, nell’igiene clinica e nell’insegnamento per fornire informazioni e programmi che migliorano le pratiche dentistiche. Contattatela all’indirizzo [email protected].
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