Discussione
La tacca è stata a lungo riconosciuta come un segno clinico di esposizione al rumore, e anche se l’associazione classica è tra l’esposizione continua al rumore e una tacca a 4 kHz, le tacche sono state osservate anche a 6 kHz in persone esposte a rumore impulsivo e a 3 kHz con rumore a bassa frequenza. Tale esposizione era prevalente in questo campione, con la maggior parte (310 (86%)) esposta al rumore impulsivo degli interruttori ad aria compressa e una parte considerevole (128 (36%)) esposta alle armi da fuoco. Avevamo una ragionevole aspettativa che queste esposizioni avrebbero spiegato la prevalenza relativamente alta di tacche audiometriche in questo campione, ma non ha trovato alcuna associazione tra i due. Ulteriori indagini hanno dimostrato che questo era dovuto ad una mancanza di associazione tra i fattori di esposizione al rumore e la tacca 6 kHz: l’analisi separata di tacche 4 kHz ha mostrato i risultati attesi, con un OR significativo per le armi da fuoco, e OR per gli altri fattori che erano deviati, se non in modo significativo. Abbiamo cercato possibili spiegazioni. Poiché la variabilità audiometrica è maggiore a 6 che a 4 kHz11 era possibile che le tacche a 6 kHz fossero transitorie e causate dal caso. Per 102 uomini nel nostro campione erano disponibili due audiogrammi, permettendoci di controllare che le tacche persistessero. Per le tacche a 4 kHz, 15 su 29 (52%) sono state rilevate al secondo test, mentre 50 su 73 (68%) tacche a 6 kHz sono persistite. La ragione principale del cambiamento era che le tacche a 6 kHz erano diventate tacche a 4 kHz e viceversa. La variabilità audiometrica era quindi presente ma non sembra avere un effetto sproporzionato alla frequenza di 6 kHz.
Un’altra spiegazione era che l’esposizione era insufficiente a causare un notch; tuttavia, entrambi i tipi di esposizione agli impulsi sembravano essere clinicamente importanti. Gli interruttori a getto d’aria sono azionati manualmente durante le commutazioni di routine, e a distanze operative tipiche di circa 10 metri, esposizioni superiori allo standard di esposizione di picco di 200 Pa sono abbastanza probabili, con livelli mediani di picco dell’ordine di 632 Pa (150 dB). Occasionali operazioni inaspettate potrebbero anche avere luogo durante i guasti, possibilmente vicino ai lavoratori, il che comporterebbe un’esposizione più intensa. Come in molte altre organizzazioni, l’uso della protezione dell’udito non è diventato obbligatorio fino all’entrata in vigore dei regolamenti sul rumore sul lavoro12 , per cui la maggior parte del campione ha avuto un’esposizione non protetta. Sebbene ci fosse un basso valore modale di esposizione a otto, la lunga coda superiore significava che il 25% del campione aveva 20 o più esposizioni. Se queste esposizioni fossero state sufficienti a causare un trauma acustico, ci si sarebbe aspettato un effetto, specialmente forse alle basse frequenze audiometriche.
In questo campione le armi da fuoco usate più spesso erano armi d’ordinanza britanniche tra cui il fucile .303 Lee Enfield e il fucile autocaricante da 7,62 mm, entrambi con esposizioni di picco dell’ordine di 2 kPa (160 dB). L’autodenuncia del numero di colpi sparati sembrava essere in linea con le esposizioni che ci si sarebbe aspettati. La durata modale del servizio per i territoriali era di 1 anno, e durante questo periodo le reclute potevano avere una o due esercitazioni al poligono, sparando cinque o 10 caricatori da 10 colpi in ogni occasione. Per i militari regolari, l’esposizione era in qualche modo maggiore, probabilmente a causa di una maggiore durata dell’esposizione. Sebbene il numero di colpi non sembri elevato, i valori sono probabilmente realistici e sono infatti in linea con i dati operativi; per esempio durante la guerra delle Falkland il valore modale per l’esposizione personale alle armi riportato era di 100 colpi.13
I risultati suggeriscono che queste esposizioni clinicamente importanti non hanno in realtà avuto un effetto avverso. Sebbene l’esposizione superiore allo standard di esposizione di picco di 200 Pa sia spesso percepita come dannosa, non è necessariamente così. Gli standard di rumore a impulsi, come quello proposto da Coles e Rice14 , suggeriscono che, se si tiene conto della durata dell’esposizione, esposizioni fino a 3,5 kPa (165 dB) possono essere sicure. Anche se l’esposizione al rumore degli interruttori ad aria compressa è molto variabile, una revisione dei dati di esposizione esistenti suggerisce che molti eventi di esposizione sarebbero sicuri o di rischio limite. Per le armi da fuoco, il British Defence Standard15 suggerisce che l’esposizione fino a 60 colpi di munizioni in 24 ore è un rischio accettabile. Questo potrebbe probabilmente essere sperimentato più volte all’anno senza effetti negativi, in modo che le esposizioni totali nell’ordine di 100-1000 colpi potrebbe non dare un rischio eccessivo di perdita dell’udito.
Come ci sono stati solo 14 casi prevalenti di perdita dell’udito a 4 kHz, questo suggerisce che il rischio attribuibile sottostante dai fattori in esame non era probabilmente elevato. Per indagare su questo, è stata effettuata un’analisi di conferma con la categorizzazione dell’Health and Safety Executive in cui gli uomini sono classificati nelle categorie di allarme o di rinvio della perdita uditiva se i livelli di soglia uditiva alla media delle frequenze audiometriche basse (0,5, 1 e 2 kHz) o alte (3, 4 e 6 kHz) superano determinati livelli adeguati all’età.3 Ciò ha collocato 121 uomini nelle categorie di allarme o di rinvio della perdita uditiva. I risultati sono stati riportati16: gli OR per l’esposizione a un interruttore ad aria compressa erano 2,27 (95% CI da 1,01 a 5,08) e 2,10 (95% CI da 0,97 a 4,54) rispettivamente per i gruppi protetti e non protetti, il che non suggerisce un rischio elevato. Per le armi da fuoco, l’OR era 1,76 (95% CI da 1,12 a 2,77), tuttavia, con un aggiustamento per l’età in quattro fasce (18-30, 31-40, 41-50, e >50) questo OR è diventato non significativo. Poiché l’età, l’esposizione al rumore e il livello di soglia dell’udito sono così fortemente correlati, è difficile dare un’interpretazione definitiva a questo risultato, ma esso sostiene l’importanza dell’esposizione agli spari.
L’effetto del rumore in questo studio non sembra essere stato particolarmente forte, il che dà sostegno agli standard del rumore impulsivo, ma anche così, alcuni uomini avevano senza dubbio una notevole esposizione al rumore, come indicato dall’associazione con la tacca 4 kHz: era quindi ragionevole aspettarsi una qualche associazione con la tacca 6 kHz, sia come un marcatore precoce o un segno di esposizione al rumore impulsivo. I risultati clinici già citati sono stati confermati dai nostri dati. Nel 1959 Gravendeel e Plomp17 riportarono l’uso di un metodo di test di frequenza continua sull’udito di molte centinaia di soldati esposti ad armi da fuoco leggere. Trovarono che il “luogo medio delle cadute” era di 5,9 kHz, e sottolinearono che sebbene si potesse trovare una tacca C5 (4 kHz), la perdita massima poteva trovarsi ovunque tra 6 e 8 kHz. Questo è stato confermato dall’analisi di altri dati provenienti dall’ambiente militare – per esempio il rapporto di Salmivalli che, con l’esposizione al trauma acustico, la maggiore riduzione dell’udito è apparsa a 5,5 kHz.18
Poiché questi studi non hanno incluso un gruppo di controllo, è necessaria attenzione nella loro interpretazione, ma i risultati con il rumore delle armi da fuoco tendevano ad essere confermati da uno studio sul rumore da impatto condotto su un campione di 511 lavoratori di fucine a caduta,19 in cui il livello medio della soglia uditiva binaurale del gruppo esposto ha mostrato una significativa tacca a 6 kHz rispetto a quella dei controlli. Questo risultato è in contrasto con quello di un’altra indagine in un cantiere navale che ha esaminato l’udito dei controlli e li ha confrontati con un gruppo esposto a rumore continuo, e gruppi con periodi brevi, intermedi e lunghi di esposizione a impulsi di rumore.20 I gruppi con impulsi bassi e intermedi avevano tacche simmetriche a 6 kHz, come il gruppo di controllo. Questo studio ha anche dimostrato che la perdita uditiva asimmetrica non è insolita, come il gruppo ad alto impulso aveva una tacca a 4 kHz nell’orecchio sinistro e una tacca a 6 kHz nell’orecchio destro, mentre il gruppo continuo aveva una tacca a 6 kHz a sinistra e nessuna tacca a destra.
Una possibile interpretazione unificante di questi risultati è che la tacca a 6 kHz può essere un comune riscontro incidentale non collegato all’esposizione al rumore. Questa congettura è supportata dai dati, se non le conclusioni, da studi di comunità in cui i risultati sono stati anche variabili. Un gruppo canadese21 testato un campione selezionato a caso da una popolazione studentesca, e ha trovato una elevata prevalenza (40%) di tacche in una o entrambe le orecchie, con la maggior parte di questi a 6 kHz. I possibili fattori eziologici studiati erano la musica (ascolto di musica stereo e di banda), l’uso di macchinari (motoslitte, motociclette e motoseghe) e armi da fuoco (caccia e tiro), ma le uniche correlazioni significative erano tra il notch e i fattori associati alla musica. Axelssonet al22 hanno riportato una prevalenza del 15% di perdita dell’udito superiore a 20 dB di soglia uditiva a qualsiasi frequenza nei ragazzi adolescenti, con la più alta percentuale di queste tacche a 6 kHz. Anche se l’esposizione al rumore nel tempo libero era sospettata di essere responsabile, l’unica relazione marcata trovata era:
“per una storia familiare di perdita dell’udito da un lato e la perdita dell’udito nell’orecchio sinistro a 4, 6, e 8 kHz dall’altro”.
Un motivo importante ma spesso trascurato perché la tacca a 6 kHz è comune riguarda la standardizzazione dell’udito. La sensibilità dell’udito umano non è la stessa in tutta la gamma di frequenze audiometriche rappresentate nell’audiogramma. Come definito dall’udito di giovani adulti otologicamente normali, questo è (rispetto a un livello di riferimento di 20 μPa) 27 dB a 250 Hz, 11,5 dB nella gamma media (3 kHz), 16 dB a 6 kHz, e 15,5 dB a 8 kHz.23 Anche se questo dovrebbe avere l’effetto di normalizzare la forma dell’audiogramma in modo che appaia come una linea retta, se, come suggerisce Robinson, lo standard di riferimento a 6 kHz è impostato diversi dB troppo basso24 un audiogramma normale avrebbe un notch. Questo è confermato dai dati dello studio nazionale dell’udito25 in cui i livelli di soglia uditiva previsti mostrano proprio un effetto del genere.
Sembra che la tacca a 6 kHz possa non essere un buon marcatore per l’esposizione al rumore ad alta intensità, e a causa della grande varietà di forme audiometriche ci sono anche notevoli preoccupazioni circa l’affidabilità dell’identificazione della tacca. Il problema principale qui sembra essere che non esiste una definizione standard di una tacca audiometrica, così le persone tendono a sviluppare i propri criteri.10 Questo processo coinvolge il riconoscimento di modelli e la selezione di spunti visivi, ma ad un livello abbastanza semplice il processo comporta la selezione di un criterio di profondità. Questo è parte della spiegazione della mancanza di accordo nello studio: uno dei valutatori ha selezionato solo le tacche più profonde.
Qualunque sia la ragione, il fatto che questa inaffidabilità esista è spiacevole perché la diagnosi di perdita uditiva dovuta all’esposizione al rumore è principalmente audiometrica. In assenza di un marcatore clinico la diagnosi deve dipendere da una valutazione se la perdita in questione è in eccesso o meno di quello che sarebbe previsto per l’età. Poiché l’udito è normalmente distribuito (con un’asimmetria positiva), questa sarà una decisione puramente arbitraria se non supportata da un’adeguata valutazione della dose di rumore, con riferimento al livello e alla durata dell’esperienza di esposizione della persona. Se queste informazioni sono disponibili, una delle norme di riferimento come l’International Standards Organisation (ISO) 199026 presenta formule da cui si può calcolare la perdita uditiva prevista per qualsiasi percentile selezionato della popolazione. Anche allora, come dice Hinchcliff:
“Il massimo che si può dire è che i risultati audiometrici sono compatibili, o non compatibili, con la storia dell’esposizione professionale al rumore fornita da quell’individuo”.27
L’esposizione al rumore in questo campione era clinicamente importante, ma il confronto con gli standard di esposizione ha mostrato la natura borderline del rischio. Concludiamo che per fare una diagnosi di NIHL è importante suscitare una storia dettagliata e accurata di esposizione al rumore: anche se la tacca a 4 kHz è un segno clinico ben stabilito e può essere prezioso per confermare la diagnosi, la tacca a 6 kHz è variabile e di importanza limitata.