La valutazione e la gestione chirurgica delle fessure da ciclodialisi che non hanno risposto alla gestione conservativa – British Journal of Ophthalmology

Discussione

Le fessure da ciclodialisi non sono comuni e la maggior parte si risolve spontaneamente. Quelli che non lo fanno sono trattabili e da qui l’importanza di una diagnosi accurata. La diagnosi e la gestione sono impegnative in un occhio molto morbido, specialmente quando ci sono altre conseguenze di un trauma. Occasionalmente il trauma può essere avvenuto in passato e la fessura si sviluppa solo dopo una successiva facoemulsificazione. Ci sono molti case report, ma pochissime serie di riparazioni di cleft in ciclodialisi, le più grandi sono quelle di Hwang et al5 (32 occhi di 31 pazienti) e Kuchle e Naumann9 (29 occhi). Abbiamo precedentemente rivisto la letteratura sulle spaccature.10

Nell’esperienza degli autori, l’identificazione accurata richiede la gonioscopia, solitamente assistita dall’iniezione di viscoelastico alla lampada a fessura. In assenza di viscoelastico, anche una leggera pressione da un gonioprisma è sufficiente a chiudere l’angolo che impedisce la visualizzazione. Le difficoltà associate alla gonioscopia in un occhio molto morbido sono state notate da Hwang et al,5 che hanno utilizzato l’UBM per identificare e localizzare le fessure prima della chirurgia. L’UBM e l’AS-OCT (figura 5) sono spesso utili in questo senso, specialmente quando una fessura è oscurata dalla PAS (figura 2, a sinistra). Hwang et al5 hanno identificato con successo tutte le fenditure nella loro serie usando l’UBM come modalità diagnostica primaria. Tuttavia, non avremmo diagnosticato una fessura con certezza basandoci solo sull’esempio illustrato in quella relazione, poiché un canale continuo di comunicazione dalla camera anteriore allo spazio sopracoroidale non è chiaramente identificabile. Finora non è stata pubblicata alcuna valutazione formale della precisione diagnostica dell’UBM, e diversi autori hanno criteri diversi per diagnosticare una fessura sull’imaging. Abbiamo usato l’UBM per localizzare la fessura in tre dei nostri casi (due di questi avevano anche l’AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublino, California, USA) e abbiamo trovato questa modalità meno precisa nella diagnosi e nella definizione dei limiti di una fessura rispetto alla gonioscopia, a meno che il viscoelastico sia stato iniettato anche nella camera anteriore, annullando così il vantaggio dell’UBM rispetto alla gonioscopia. In occhi con traumi estesi, possono essere presenti fessure multiple. Piccole fessure su entrambi i lati di una grande fessura possono essere mancate senza la visualizzazione gonioscopica.

Crediamo quindi che attualmente sarebbe fuorviante consigliare a chi non ha esperienza con la diagnosi di spaccatura, che le tecniche di imaging sono sufficienti per escludere la presenza di una spaccatura, a meno che la camera anteriore sia stata approfondita a sufficienza con viscoelastico, non solo per allungare l’angolo ma per impedire che si chiuda alla gonioscopia o UBM.

AS-OCT ha il vantaggio rispetto all’UBM di immagini a più alta risoluzione senza richiedere il contatto oculare e potrebbe potenzialmente superare la necessità di iniezioni intraoculari di viscoelastico, ma ha lo svantaggio della scarsa penetrazione dei tessuti opachi in modo che il caso illustrato nella figura 5 è l’eccezione piuttosto che la regola. Nonostante la buona visualizzazione (figura 5) e il posizionamento di quel particolare taglio radiale direttamente sopra la fessura, non si può vedere un canale continuo dalla camera anteriore allo spazio sopracoroidale.

Se l’imaging non può dimostrare un canale continuo o una lunghezza significativa di un canale, allora una fessura non può essere distinta in modo affidabile dalla recessione angolare e non può essere localizzata con sufficiente precisione per posizionare un’incisione chirurgica. La localizzazione accurata è particolarmente importante per la ciclopessia diretta, perché altrimenti il lembo sclerale potrebbe essere nel posto sbagliato o di estensione insufficiente per consentire la completa visualizzazione (e quindi la sutura) della fessura. D’altra parte, l’aspetto clinico alla gonioscopia è caratteristico, a meno che non sia oscurato dalla PAS (figura 2).

Questo studio riporta l’esperienza di pazienti le cui fessure non erano riuscite a risolversi con la gestione conservativa e generalmente erano state inviate per questo motivo. Sono stati descritti numerosi metodi alternativi per la chiusura della fessura.2,3 Questi includono la fotocoagulazione del laser ad argon,4,11,12 che è stata riportata come efficace nella chiusura di una fessura che misura fino a 4 ore di orologio, anche se, nell’esperienza degli autori, un trattamento come il laser che è progettato per stimolare la cicatrizzazione non ha successo a meno che l’apposizione della banda del corpo ciliare alla sclera possa essere raggiunta.

La ciclopessi può raggiungere la chiusura nei casi in cui la criopessi transsclerale ha fallito. In una relazione, una piccola fessura a ore 12 si è chiusa con successo con il trattamento; tuttavia, una fessura di dimensioni simili a ore 6 non ha risposto richiedendo la ciclopessia.13 Può essere che la tendenza naturale al restringimento dell’angolo superiormente e all’allargamento inferiormente abbia aiutato la chiusura del primo e impedito la chiusura del secondo.

Nelle fessure da moderate a grandi, la ciclopessi diretta ha dimostrato di essere efficace nella chiusura della fessura.1 ,14 Sono state descritte diverse tecniche, tra cui lembi sclerali parziali (tecnica di Naumann e Volcker), lembi sclerali a tutto spessore (tecnica di Mackensen e Corydon) e il metodo indiretto descritto da McCannel. Il nostro approccio alla chirurgia è stato generalmente la criopessi per le piccole fessure (circa un’ora di orologio) e la ciclopessi per le fessure più grandi. Il pregiudizio che ne deriva rende difficile confrontare l’efficacia delle due tecniche, tranne che per notare che abbiamo osservato una tendenza verso una chiusura più efficace con la ciclopessi. Anche se le percentuali di successo per la chiusura primaria erano simili, la dimensione media della fessura era più piccola in coloro che avevano fatto la criopessi (NS).

La nostra preferenza per il lembo a tutto spessore è il risultato dell’esperienza con due pazienti. Uno ha sviluppato una IOP molto alta che ha portato alla deiscenza parziale della ferita chirurgica (tabella 1, paziente 17) e un altro che è stato rinviato in seguito allo stesso evento dopo la chiusura della fessura in un’altra unità (non incluso come seguito nell’unità di riferimento). I lembi sclerali a spessore parziale sono più eleganti e riducono il rischio che le suture sporgenti in nylon 8-0 erodano la congiuntiva, mentre il lembo a spessore pieno permette una chiusura più robusta consentendo morsi di sutura sclerale più grandi, prevenendo così la deiscenza postoperatoria se si sviluppa una IOP estremamente alta.

Le tecniche di chiusura chirurgica diretta sembrano essere efficaci sia come primo che come secondo intervento. Sono state riportate anche procedure di buckling anteriore per ottenere la chiusura della fessura basate sui principi della chirurgia del distacco di retina.15 ,16

Dopo la chiusura della fessura, i “picchi” reversibili della IOP post-operatoria non sono rari e sono ben documentati in letteratura.2 ,9 ,17 In questo studio, la maggioranza ha sviluppato un aumento della IOP dopo una chiusura riuscita, spesso nella prima settimana (tabella 1). La ciclopessi non sembrava causare una maggiore incidenza di picchi di IOP. La gestione con farmaci ipotensivi oculari orali e topici è stata efficace nella maggior parte dei casi nel controllare l’aumento transitorio della IOP. Un paziente ha richiesto la ciclofotocoagulazione transsclerale a diodo, la trabeculectomia e infine l’inserimento di un tubo di Molteno per controllare una IOP postoperatoria persistentemente elevata. Questo caso era stato sottoposto a una ciclopessi primaria.

Nessuna altra grave complicazione postoperatoria, come l’endoftalmite o l’emorragia del corpo ciliare, è stata osservata in questa serie. Il nostro rapporto supporta l’evidenza esistente che la ciclopessi chirurgica con il metodo descritto è un trattamento di successo e sicuro per le grandi fessure che non rispondono o sono troppo grandi per la criopessi.

Riconosciamo i limiti dell’esplorazione di piccoli numeri usando la regressione logistica, e non crediamo che la nostra incapacità di identificare fattori di rischio statisticamente significativi implichi la mancanza di effetto. Sulla base di questa serie, la ciclopessi chirurgica potrebbe essere un trattamento più efficace se una procedura è fallita, come la criopessi. Il nostro studio non ha la metodologia né la potenza per eseguire un confronto diretto, anche se abbiamo osservato una tendenza a un successo maggiore con le fessure più piccole e la ciclopessia.