Lacune infraputaminali

Nella sua classificazione dettagliata delle lacune e di altri diversi stati cavitari, Marie1 ha illustrato l’aspetto grossolano di un particolare tipo di “lacuna”, che ha descritto come una cavità solitaria, che varia dalle dimensioni di una lenticchia a quelle di un piccolo fagiolo, situata nella parte inferiore del nucleo lenticolare. Marie pensava che queste lesioni fossero dovute a una dilatazione dello spazio perivascolare che circonda un’arteria lenticulostriata al suo ingresso nel nucleo lentiforme, ma non forniva dettagli sull’istologia. Più recentemente, Poirier2 ha riportato i risultati microscopici di una “lacuna” asintomatica di 12 mm di diametro situata nella regione subputaminale laterale. La lesione era rivestita da epitelio e attraversata da arterie normali, in accordo con uno spazio perivascolare allargato (EPVS). Il caso di Poirier tendeva a confermare l’esistenza di queste lacune infraputaminali (IPL) e anche l’ipotesi di Marie che sono EPVS. Con la risonanza magnetica, Jungreis et al3 hanno notato delle iperintensità maggiori di 5 mm di diametro nella regione infraputaminale su immagini T2 pesate compatibili con le IPL, ma non hanno fornito alcuna correlazione patologica per sostenere la loro conclusione che queste iperintensità sono causate dalle EPVS.

Più recentemente, tuttavia, Braffman et al4 hanno riferito che una singola lesione ovale, chiaramente definita, situata nella regione del putamen laterale, in una posizione identica all’IPL di Poirier, era istologicamente un infarto. Inoltre, abbiamo trovato un case report di una lesione CT con le caratteristiche dimensioni, forma e posizione di un IPL, che è stato identificato come un infarto.5 Abbiamo anche notato che le IPL sono frequentemente riportate come infarti lacunari negli studi di routine di risonanza magnetica e TAC.

Il presente studio è stato intrapreso (1) per determinare la patomorfologia delle IPL e per decidere se le IPL sono infarti o EPVS, (2) per determinare le caratteristiche radiologiche delle IPL e per stabilire la frequenza delle IPL sulle scansioni seriali di risonanza magnetica, e (3) per determinare come le IPL sono riportate nei rapporti di imaging di routine e nella letteratura.

Soggetti e metodi

Due osservatori indipendenti hanno valutato le scansioni MR seriali di pazienti consecutivi sottoposti a RM del cervello in un ambiente ambulatoriale. Abbiamo notato la presenza di (1) IPLs e le loro caratteristiche MR, (2) multipli EPVSs sottocorticali situati vicino al vertice (piccole iperintensità focali che sono stati visti solo su sequenze T2 pesantemente pesati), e (3) confluenti iperintensità della materia bianca compatibile con encefalopatia arteriosclerotica sottocorticale. L’indice ventricolare6 è stato misurato.

La presenza di ictus precedente, ipertensione e diabete è stato determinato da un questionario dato ai pazienti al momento della scansione MR o da revisione della cartella. I fattori di rischio vascolare e i risultati della risonanza magnetica sono stati confrontati tra i pazienti con e senza IPL. Nei pazienti con IPL, i sintomi e i segni neurologici sono stati ulteriormente determinati dalla revisione della cartella o dal contatto telefonico con il medico di base.

Nei cervelli con IPL esaminati all’autopsia, abbiamo notato la posizione anatomica delle IPL. Abbiamo esaminato la regione infraputaminale al microscopio con sezioni colorate con ematossilina ed eosina, Luxol fast blue/acido periodico-Schiff per la mielina, macchia tricromica di Gomori per il tessuto connettivo e macchia elastica di Verhoeff. L’immunoistochimica è stata eseguita su sezioni di paraffina come necessario, con l’anticorpo per l’actina muscolare liscia (Biogenex) per identificare la componente muscolare liscia delle pareti arteriose così come la proliferazione dei periciti nell’avventizia. La relazione delle arterie lenticulostriate con la tipica localizzazione degli IPL è stata studiata con l’angiografia post mortem.

Abbiamo esaminato i rapporti di tutte le scansioni con IPL sulle scansioni in vivo. Per determinare se alcune caratteristiche cliniche sono state attribuite alle IPL in letteratura, abbiamo eseguito una ricerca MEDLINE per infarti putaminali ed esaminato le illustrazioni pubblicate di CT e MR per le lesioni che assomigliano alle IPL. Abbiamo anche rivisto i criteri di inclusione nei recenti studi sull’ictus asintomatico.

Risultati

Rilevamenti radiologici

Sono state esaminate un totale di 100 scansioni MR seriali e sono stati trovati tre pazienti con IPL (3%). Erano disponibili altre nove scansioni con IPL: 7 con scansioni MR in vivo e 2 con scansioni MR post mortem. Le IPL erano lesioni ovali chiaramente delimitate che erano isointense con il liquido cerebrospinale su tutte le sequenze di imaging, rendendole ipointense sulle sequenze T1-pesate (Fig 1), isointense sulla densità protonica, e iperintense sulle sequenze T2 pesantemente pesate rispetto al cervello (Fig 2, pannello centrale). Il diametro più lungo delle IPL era di 10 mm. Gli IPL occasionalmente avevano un aspetto lobulato o erano costituiti da due o tre più piccole iperintensità focali (Fig 2, pannello centrale).

Non c’erano differenze nell’EPVS corticale o nella malattia confluente della materia bianca tra le scansioni con e senza IPL, ma l’indice ventricolare era più piccolo nei pazienti con IPL (39.1) che nei pazienti senza IPL (46.4). La sovrapposizione di immagini micoangiografiche postmortem coronali e assiali e di immagini MR ha mostrato che gli IPL si trovavano in un punto in cui più arterie lenticulostriate laterali si uniscono e girano bruscamente dorsalmente. Gli IPL sono stati segnalati come infarti lacunari (6/10) o non menzionati nel referto della TAC (4/10).

Risultati clinici

Nei 12 pazienti con IPL, nessun sintomo neurologico potrebbe essere collegato agli IPL. In un paziente un’emiparesi motoria pura con un disturbo transitorio del linguaggio è stato attribuito a quello che si pensava fosse un piccolo infarto profondo del putamen visto alla CT (Fig 2, pannello superiore). Tuttavia, la risonanza magnetica ha mostrato che la lesione vista alla TAC era un IPL e ha rivelato un infarto nella corona radiata omolaterale che non era stato visto alla TAC e che era la probabile causa dei sintomi (Fig 2, pannelli centrale e inferiore). Non c’erano differenze nell’ipertensione o nel diabete tra i pazienti con e senza IPL. L’età tendeva ad essere più bassa nei pazienti con IPL (64,8 anni) che nei pazienti senza IPL (71,6 anni). Il paziente più giovane con un IPL aveva 36 anni.

Patologia

L’istologia era disponibile in cinque cervelli con IPL, e la correlazione con MR era disponibile in tre di questi. In uno di questi l’IPL è stato visto su una scansione in vivo (Fig 1), e in due cervelli IPL sono stati trovati su MRI postmortem. Nessuna risonanza magnetica o TC è stata eseguita in altri due cervelli con IPL trovati all’autopsia. Gli IPL erano o un singolo grande EPVS o un gruppo di più piccoli EPVS. Sulla sezione coronale, le EPVS erano sempre situate lateralmente alla commissura anteriore. Le caratteristiche lorde che erano diagnostiche di EPVS erano le seguenti: (1) le lesioni contenevano vasi sanguigni brevettati e istologicamente normali; (2) le pareti della cavità erano regolari e chiaramente delimitate; (3) non si vedevano arterie occluse nelle vicinanze dell’IPL; e (4) il tessuto circostante non era infartuato.

Sulle sezioni istologiche, erano presenti arterie in profili longitudinali e trasversali all’interno degli IPL. Alcuni profili vascolari che occupavano gli IPL erano tortuosi, suggerendo l’allungamento. Spesso erano necessarie sezioni istologiche seriali per rivelare gli elementi vascolari che attraversavano l’IPL. Le macchie elastiche e le immunostains per l’actina muscolare liscia hanno dimostrato che la popolazione di vasi all’interno di un IPL è composta da sole arterie o da strutture sia arteriose che venose. Nelle sezioni seriali degli spazi dilatati che non contenevano profili vascolari, erano presenti fasci di collagene ispessiti tangenti all’avventizia o leptomeningi staccati. L’avventizia era spesso più spessa di quella vista nei vasi nella stessa posizione nei cervelli senza spazi perivascolari allargati. Corpora amylacea multipli erano presenti nel parenchima cerebrale che circondava l’IPL in due dei cervelli. Questi tendevano a delineare l’immediato parenchima subpiale. La materia bianca che circonda l’IPL in quei due cervelli ha mostrato anche vacuolizzazione e diminuzione della colorazione della mielina con gliosi minima. Non abbiamo osservato i tipici cambiamenti istologici dell’infarto in nessuno dei nostri IPL.

Rassegna della letteratura

Attraverso la revisione della letteratura abbiamo trovato sei pubblicazioni in riviste peer-reviewed57891011 che includevano immagini di lesioni MR o CT identiche per dimensioni, forma e posizione agli IPL. Le lesioni erano tutte descritte come infarti, ma le sindromi cliniche riportate in associazione a queste erano tutte diverse: spasmi tonici dolorosi,7 parkinsonismo,5 emiballismo,8 distonia cervicale9 (caso 1), debolezza del braccio10 e asintomatica in associazione con emorragia subaracnoidea11 (caso 1). Inoltre, non siamo riusciti a trovare alcuna menzione che le IPL siano state cercate o escluse negli studi sull’infarto asintomatico che abbiamo esaminato. Per esempio, un recente rapporto dell’Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study non riesce a fornire una chiara descrizione di ciò che dovrebbe essere considerato un infarto cerebrale asintomatico su CT o MRI.12

Discussione

Abbiamo trovato gli IPL come EPVS asintomatici e un reperto relativamente frequente su scansioni MR seriali. Non abbiamo trovato alcuna prova di un’associazione di IPLs con ischemia cerebrale, sintomi di ictus, o disturbi del movimento. Come altri EPVSs, IPLs sembrano non essere direttamente a causa di ischemia cerebrale focale,13 e EPVSs sono solo raramente sintomatico.1415 Il nostro rapporto è di rilevanza clinica perché errata interpretazione dei risultati radiologici è comune57891011 e potrebbe portare alla gestione inappropriata.

L’istologia sottostante IPLs era diagnostica di EPVS in tutti e cinque i casi che abbiamo esaminato. La lesione che Braffman et al4 hanno riferito essere un infarto sull’istologia era isodensa con liquido cerebrospinale sulle immagini MR a densità protonica, come un EPVS. Noi interpretiamo le fotografie in quel rapporto anche per essere compatibile con un EPVS. L’istologia descritta in quel rapporto sembra anche compatibile con una EPVS se, come in molte delle nostre sezioni seriali, la sezione di spazio dilatato esaminata non conteneva profili vascolari. Occlusione di singole o multiple arterie lenticulostriate vicino alle loro origini produce una zona di necrosi che si estende distalmente lungo l’intero corso dell’arteria occlusa 16 poiché le arterie penetranti sono end-arterie e non ci sono collaterali per ripristinare il flusso distale all’occlusione. Le arterie lenticulostriate laterali sono lunghe e per lo più si estendono fino al ventricolo laterale, e l’occlusione di uno o più di questi al putamen inferiore sarebbe molto improbabile per produrre un infarto lacunare la dimensione e la forma di un IPL.

La mancanza di sintomi neurologici riferibili e segni in IPLs è contro queste lesioni causando danni strutturali locali. Infarto del putamen può essere sintomatico,17 ed è probabile che almeno alcuni dei IPLs abbiamo segnalato avrebbe prodotto sintomi se il putamen era stato danneggiato. Abbiamo dimostrato, tuttavia, che IPLs sono infraputaminal e solo sembrano essere nel putamen su imaging a causa di effetto volume parziale. EPVSs sono di solito asintomatici,14 ma Poirier et al15 ipotizzato che occasionalmente possono ingrandire spontaneamente, producendo deficit neurologici da effetti di pressione locale. Non c’era alcuna prova di effetto di massa locale in nessuno dei nostri casi, sia su imaging o all’autopsia.

Sia la nostra serie che i casi che abbiamo rivisto mostrano che gli IPL vengono diagnosticati come infarti, e diversi deficit neurologici sono stati attribuiti a loro,57891011 probabilmente erroneamente. I sei rapporti di casi che abbiamo trovato in letteratura includevano rapporti di disturbi del movimento molto diversi. Questo probabilmente riflette una tendenza tra i neurologi a collegare i disturbi clinici del movimento alle anomalie di imaging nei gangli della base. Se le IPL fossero sintomatiche è improbabile che producano cinque sindromi cliniche distinte.

Il fatto che le IPL non siano generalmente riconosciute come distinte dagli infarti ha implicazioni per gli studi sull’ictus asintomatico. IPLs sono probabilmente più probabilità di essere confuso con infarti su CT che su MRI dal momento che possono essere differenziati da infarti lacunari su CT solo dalla loro posizione e forma. La frequenza riportata di infarto asintomatico del 15%12 sarebbe probabilmente ridotta se gli IPL fossero esclusi. Potenziale errore può essere più grande con l’interpretazione delle lesioni subcorticali in o vicino al putamen.

Anche se EPVS meno di 5 mm di diametro può essere trovato nella posizione tipica infraputaminal di IPL (Fig 1, pannello superiore destro, lato destro del cervello), questi non sono stati contati come IPL nel nostro studio per distinguere IPL da EPVS piccoli che sono spesso visti nella regione della commissura anteriore. Gli spazi perivascolari più piccoli di 2 mm di diametro in una posizione simile a quella delle IPL sono un ritrovamento frequente alla RM e come le IPL non sono associate a fattori di rischio. Gli IPL differiscono dagli altri EPVS di diametro superiore a 2 mm, che sono associati all’età e all’ipertensione.14 Anche se il numero di pazienti confrontati era troppo piccolo per trarre conclusioni definitive, la mancanza di associazione delle IPL con i principali fattori di rischio vascolare e i sintomi dell’ictus nel presente studio e la tendenza a un’età inferiore suggeriscono che le IPL possono far parte di un continuum di dimensioni dello spazio peri-vascolare legato allo sviluppo e alla posizione delle arterie lenticulostriate.

Nel nostro studio l’angiografia post mortem ha dimostrato che il percorso tortuoso intrapreso dai lenticulostriati può essere più pronunciato al putamen inferiore, dove cambiano direzione da un percorso laterale a uno dorsomediale e sono raggruppati strettamente insieme. In quella posizione, uno spazio perivascolare prossimale potrebbe essere “normalmente” grande perché contiene diversi vasi. Questo sarebbe analogo a un piccolo allargamento cisternale dello spazio subaracnoideo contiguo allo spazio perivascolare lungo il corso di queste arterie. In alcuni casi, il trauma perivascolare dovuto alle pulsazioni di più piccole arterie può allargare lo spazio ed essere un fattore nello sviluppo delle IPL.18 La presenza di prove istologiche di restringimento perivascolare sotto forma di astrocitosi reattiva, pallore mielinico e corpora amylacea in due dei nostri casi suggerisce che ci può essere anche una componente ex vacuo nella patogenesi delle IPL.

In conclusione, abbiamo trovato che le IPL sono EPVS che sono relativamente frequenti e riconoscibili dalle loro caratteristiche di imaging. Le IPL non dovrebbero essere scambiate per infarti lacunari, e le IPL dovrebbero essere specificamente escluse negli studi sull’infarto cerebrale silente. I deficit neurologici, in particolare i disturbi del movimento, non dovrebbero essere attribuiti agli IPL.

Note