DISCUSSIONE
Nella bronchiectasia è stato proposto un “circolo vizioso” di danno polmonare stimolato dai batteri e mediato dall’ospite, causato da infiammazione cronica 16, 17. I marcatori sistemici di infiammazione sono elevati nella malattia stabile e sono aumentati, insieme ai marcatori dell’espettorato, durante le esacerbazioni. Si pensa che il livello di infiammazione cronica sia responsabile della progressione della malattia e di molti dei sintomi che i pazienti sperimentano 18, 19. Pertanto, ci si potrebbe aspettare che l’infezione batterica cronica acceleri il declino della funzione polmonare.
P. aeruginosa è un patogeno opportunistico, che colpisce solo quelli con una difesa dell’ospite compromessa. Nella fibrosi cistica, l’infezione può verificarsi in età precoce, prima che si sia sviluppata una grave bronchiectasia, e varie spiegazioni sono state avanzate per questa unica interazione ospite-batterio 20-22. C’è una risposta infiammatoria esuberante all’infezione batterica cronica 23 e un gran numero di esotossine sono prodotte da P. aeruginosa 24. C’è una forte risposta anticorpale a P. aeruginosa nelle secrezioni polmonari, nella saliva e nel siero, e si pensa che i complessi immunitari contribuiscano al processo infiammatorio 25.
Il rapporto ospite-batterio nella bronchiectasia da fibrosi non cistica è meno chiaro. Nella maggior parte dei casi, la gravità dell’anomalia nelle vie aeree non è così grande come nella fibrosi cistica, e non è stata suggerita alcuna interazione ospite-batterio unica. L’isolamento intermittente è più comune di quanto riportato nella fibrosi cistica. Il cambiamento da non-mucoide a fenotipo mucoide si verifica con l’infezione cronica, ma si trova prevalentemente in pazienti con malattia grave 2. L’isolamento di P. aeruginosa nella bronchiectasia potrebbe essere più analogo ai pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), dove è stato anche riconosciuto come un patogeno in pazienti con ostruzione del flusso aereo molto grave 26-28. Evans et al. 4 hanno mostrato un’associazione tra P. aeruginosa e la gravità della malattia nei pazienti con bronchiectasie. Questo studio ha mostrato una riduzione significativa di FEV1 e FVC nei soggetti cronicamente infettati da P. aeruginosa rispetto a quelli che non avevano mai isolato P. aeruginosa. Un declino accelerato di FEV1 e FVC è stato osservato anche nei pazienti con infezione cronica da P. aeruginosa, ma la possibilità di un deterioramento prima dell’isolamento di P. aeruginosa non poteva essere esclusa. Wells et al. 10 hanno anche trovato un’associazione tra colonizzazione e malattia più grave, ma non hanno fornito dati longitudinali.
Un altro studio, di Miszkiel et al. 29, confrontando la gravità della bronchiectasia su scansioni HRCT a sezione sottile con l’isolamento di P. aeruginosa da campioni di espettorato concomitanti, ha mostrato una forte relazione tra l’infezione da P. aeruginosa di campioni di espettorato concomitanti e una maggiore gravità ed estensione della malattia su HRCT. Il gruppo P. aeruginosa aveva caratteristiche HRCT più estese di bronchiectasie, un maggior grado di ispessimento e dilatazione delle pareti bronchiali, così come l’evidenza di un maggior grado di malattia delle piccole vie aeree indicata da una diminuzione più estesa dell’attenuazione.
In uno studio su 87 pazienti con bronchiectasie non a fibrosi cistica, in una fase stabile della malattia, la qualità della vita dei pazienti infettati da P. aeruginosa era significativamente peggiore dei pazienti non-P. aeruginosa 30. Questo lavoro ha anche dimostrato che il gruppo P. aeruginosa aveva una funzione polmonare peggiore, ma non sono state trovate differenze significative tra i gruppi per il FEV1 e il picco di flusso espiratorio a meno che la durata dell’infezione da P. aeruginosa sia stata considerata. I pazienti infettati da P. aeruginosa per >3 anni avevano FEV1 (p<0,03) e punteggi di bronchiectasie significativamente peggiori (p<0,05) rispetto a quelli infettati da P. aeruginosa per meno tempo 30.
Un’osservazione interessante nel presente studio riguarda i collegamenti tra FEV1 al basale e comportamento longitudinale. I pazienti che mostravano un miglioramento o un declino avevano livelli di FEV1 al basale più bassi rispetto a quelli con malattia stabile, che avevano riduzioni minori del FEV1 al basale (media del 77%). Il miglioramento successivo è stato associato con la FEV1 basale media più bassa (eseguita in una fase stabile della loro malattia). I presenti autori ritengono che questa apparente anomalia sia probabilmente dovuta alla precedente osservazione 12 che il miglioramento della FEV1 è in gran parte dovuto alla rimozione delle ostruzioni di muco. Pertanto, il trattamento di una condizione sottostante, ad esempio l’ipogammaglobulinemia, la fisioterapia regolare e il trattamento antibiotico hanno probabilmente portato a questo miglioramento in un gruppo di pazienti in cui erano raggiungibili miglioramenti gestionali importanti. È importante considerare che i livelli basali di FEV1 più bassi nel gruppo di miglioramento forniscono un segnale di funzione polmonare anormale più grande e quindi una maggiore opportunità di osservare il miglioramento.
Nel presente studio, i risultati di studi precedenti che l’isolamento di P. aeruginosa si verifica in alcuni pazienti in modo intermittente, e poiché alcuni di questi pazienti sono stati seguiti per >10 anni, è stato anche dimostrato che l’inevitabile progressione verso l’infezione cronica che si verifica nella fibrosi cistica non si verifica necessariamente nella bronchiectasia non cistica. C’è un’associazione dell’infezione cronica da P. aeruginosa con un’ostruzione del flusso aereo più grave, che è presente nei pazienti che hanno acquisito P. aeruginosa durante il periodo di studio e in quelli con infezione cronica, ma non nel gruppo con isolamento intermittente. L’associazione con la malattia più grave è vera anche per DL,CO % pred. Tuttavia, nella bronchiectasia, la gravità dell’ostruzione del flusso aereo non è così grave come nella BPCO, dove i casi hanno di solito FEV1 <30% pred. P. aeruginosa ha un’alta affinità per il muco, ed è possibile che la compromissione della clearance mucociliare e la clearance della tosse, che si verifica nelle vie aeree bronchiectasiche a causa di ipersecrezione di muco, aumento della viscosità del muco e perdita di ciglia, predispone alla colonizzazione 2. Un altro possibile fattore è il trattamento antibiotico, che può essere dato più frequentemente in bronchiectasie e guidare la flora batterica delle vie aeree verso il più antibiotico-resistente P. aeruginosa 4, 10, 30.
Il presente studio non ha mostrato alcuna differenza nel tasso di declino della funzione polmonare tra pazienti con e senza infezione P. aeruginosa. Una coorte di pazienti è stata anche studiata come parte della ricerca attuale prima e dopo l’acquisizione di P. aeruginosa, e non mostra alcun cambiamento nel tasso di declino del FEV1. Questi risultati suggeriscono che P. aeruginosa è un marcatore di gravità della malattia, ma non spiega il deterioramento della funzione polmonare né accelera il declino. I pazienti non sono stati reclutati prospetticamente con questo studio specifico in mente, e quindi non c’era un protocollo rigoroso per i tempi dell’esame dell’espettorato e della misurazione della funzione polmonare. Tuttavia, un protocollo per la coltura almeno una volta ogni anno e l’esecuzione della funzione polmonare ogni 3 anni è attualmente in uso. Si è cercato di evitare bias non riconosciuti arruolando pazienti consecutivi dalla clinica che avevano tutti bronchiectasie all’inizio. I cambiamenti nella funzione polmonare nel tempo erano, nella maggior parte dei casi, piccoli e tuttavia c’era un’alta prevalenza sia di declino che di miglioramento. P. aeruginosa non sembra peggiore di altre specie nel causare il declino. Gli autori attuali hanno precedentemente ipotizzato che i pazienti con infezione cronica da P. aeruginosa hanno una qualità di vita più povera, in parte perché hanno una malattia più grave, ma anche perché sono dati più farmaci (ad esempio antibiotici nebulizzati) e richiedono più ricoveri in ospedale (perché la ciprofloxacina è l’unico antibiotico orale disponibile). È possibile che senza questo trattamento extra i pazienti possano avere un declino accelerato dopo l’infezione da P. aeruginosa. Tuttavia, i presenti risultati mostrano che qualsiasi declino accelerato dopo la colonizzazione con P. aeruginosa può essere prevenuto. Un’altra preoccupazione è che il danno polmonare progressivo potrebbe verificarsi a causa dell’infezione da P. aeruginosa senza alcun cambiamento nella funzione polmonare. Tuttavia, è improbabile che questo sia clinicamente importante se non c’è stato alcun cambiamento nella funzione polmonare. Questo è stato recentemente riportato nella fibrosi cistica 31. La pratica attuale degli autori è di ripetere le scansioni HRCT solo se c’è un cambiamento nello stato clinico, a causa delle preoccupazioni circa le radiazioni coinvolte.
In conclusione, il presente studio dimostra che lo stato di Pseudomonas aeruginosa nella bronchiectasia è un marcatore di ostruzione del flusso aereo più grave, ma non è associato ad un declino accelerato nei parametri di funzione polmonare, anche dopo la regolazione per la gravità della malattia di base.