Sviluppo di linee guida
E’ stata condotta una revisione completa e una valutazione delle prove riguardanti le aree sopra menzionate utilizzando la metodologia GRADE ogni volta che era applicabile. Tre nuove revisioni sistematiche sono state eseguite e utilizzate accanto ad una già pubblicata, per raccogliere le prove su ogni argomento. Un gruppo di esperti ad hoc ha rivisto il corpo delle prove valutate, ha fornito informazioni sulle prove aggiuntive e ha identificato le lacune delle prove per la ricerca futura. Il gruppo ha formulato le conclusioni elencate di seguito sulla base delle prove fornite.
Conclusioni chiave
- Il vaccino HPV 9-valente è efficace nel prevenire l’infezione persistente da HPV e le lesioni cervicali di alto grado o peggiori causate dai tipi aggiuntivi di HPV 31, 33, 45, 52 e 58 coperti dal vaccino (qualità delle prove: alta) e dai tipi di HPV 6, 11, 16 e 18 (qualità delle prove: moderata a causa dell’indiziarietà) nelle donne dai 16 ai 26 anni.
Il vaccino HPV 9-valente è anche efficace nel prevenire le infezioni persistenti da HPV, le verruche genitali e le lesioni intraepiteliali anali di alto grado causate dai tipi di HPV 6, 11, 16 e 18 (qualità dell’evidenza: moderata a causa dell’indiziarietà) tra i maschi di 16-26 anni. I dati di immunogenicità suggeriscono:- non-inferiorità del vaccino HPV 9-valente rispetto al vaccino HPV quadrivalente contro i tipi HPV 6, 11, 16 e 18;
- risposta immunitaria più forte contro i sierotipi aggiuntivi 31, 33, 45, 52 e 58 contenuti nel vaccino HPV 9-valente rispetto al vaccino HPV quadrivalente;
- maggiore immunogenicità del vaccino HPV 9-valente contro i sierotipi del vaccino nei maschi e nelle femmine di 9-15 anni rispetto alle femmine di 16-26 anni.
- Il vaccino quadrivalente HPV riduce il rischio di infezioni persistenti da HPV, verruche genitali e lesioni intraepiteliali anali di alto grado nei maschi 16-26 anni (compresi gli uomini che fanno sesso con gli uomini) (qualità delle prove: alta), mentre non sono stati trovati dati sull’efficacia del vaccino bivalente HPV contro le infezioni da HPV e le malattie HPV-correlate nei maschi. I dati di immunogenicità suggeriscono:
- non-inferiorità dei vaccini HPV quadrivalenti e bivalenti somministrati ai maschi rispetto alle femmine;
- maggiore immunogenicità dei vaccini HPV quadrivalenti e bivalenti somministrati ai maschi di 9-15 anni rispetto alle femmine di 16-26 anni per specifici tipi di HPV contenuti in ciascun vaccino.
- Non c’erano prove dirette dell’efficacia della vaccinazione HPV sugli esiti clinici legati all’HPV nelle persone che vivono con l’HIV per il periodo coperto dalla revisione sistematica, anche se nel 2018 e 2019 sono diventate disponibili prove di bassa qualità dell’efficacia del vaccino quadrivalente HPV contro l’infezione persistente da HPV e contro l’infezione orale da HPV.
- L’analisi costo-efficacia è sensibile al contesto, e studi specifici per il contesto dovrebbero idealmente essere fatti per informare il processo decisionale in questo settore. Secondo i modelli di costo-efficacia esaminati, se la priorità è la prevenzione della malattia cervicale nelle donne, l’aggiunta di maschi agli attuali programmi di vaccinazione contro l’HPV per sole donne diventa sempre più costo-efficace quando c’è:
- copertura vaccinale costantemente più bassa tra le femmine;
- costo del vaccino più basso
Tuttavia, aumentare la copertura vaccinale tra le ragazze può ancora essere un obiettivo primario più conveniente.
Se l’obiettivo del programma di vaccinazione HPV è quello di prevenire la malattia HPV-correlata in generale, una vaccinazione HPV universale può essere più conveniente.
Possibili implicazioni per la salute pubblica
Si pensa che un maggior beneficio e protezione dal vaccino derivi dall’immunizzazione di soggetti preadolescenti, poiché la vaccinazione HPV è più efficace se somministrata a soggetti naïve ai tipi di HPV contenuti nel vaccino, ed è stato osservato che la risposta immunogenica è più forte nei preadolescenti che negli adulti. I soggetti a più alto rischio di infezione e malattia da HPV, compresi, ma non solo, le persone che vivono con l’HIV e gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini, possono anche beneficiare della vaccinazione, nonostante possano sperimentare una minore efficacia del vaccino a causa di un maggiore rischio di esposizione ai tipi di HPV inclusi nei vaccini o una minore risposta immunitaria.
Per quanto riguarda i programmi di vaccinazione, una strategia di vaccinazione universale (cioè neutrale rispetto al genere) richiede più risorse, ma probabilmente fornirà una protezione di gregge più resistente a livelli inferiori di assorbimento del vaccino. Potrebbe anche portare a una diminuzione più pronunciata della virovalenza e della circolazione dell’HPV, e potrebbe proteggere più efficacemente tutti i gruppi a rischio fornendo un accesso più equo alla protezione diretta.
Una vaccinazione HPV solo femminile delle ragazze preadolescenti è probabilmente più conveniente al costo attuale del vaccino, ma non protegge sufficientemente gli uomini che fanno sesso con gli uomini. È meno equo e meno resistente ai cali improvvisi nell’adozione del vaccino.
Se l’adozione della vaccinazione è più bassa in specifici sottogruppi di popolazione (in termini di regione geografica, etnia, stato socioeconomico e religione), può essere consigliabile incanalare le risorse per aumentare l’adozione tra questi gruppi sottovaccinati. I diversi modelli di mescolanza sessuale in ogni popolazione possono infatti lasciare alcuni gruppi minoritari esclusi dai benefici dell’intervento (cioè quando i partner sessuali sono scelti principalmente dallo stesso sottogruppo di popolazione). Prendere di mira tali gruppi è un’opzione da considerare per garantire l’equità di accesso e migliorare l’efficacia del programma di vaccinazione HPV.
Gli studi in corso forniranno prove su alcune lacune di ricerca identificate riguardanti la vaccinazione HPV e permetteranno di aggiungere e aggiornare questa guida.