L’obesità come una malattia, non un comportamento

L’American Heart Association (AHA) definisce la salute cardiovascolare ideale nei suoi obiettivi di impatto 2020 per la promozione della salute cardiovascolare e la prevenzione delle malattie per includere un indice di massa corporea (BMI) <25 kg/m2, che riconoscono come un comportamento di salute ideale.1 Esortiamo l’AHA come inizia a impostare i suoi obiettivi 2030 per andare oltre il concetto di BMI come un comportamento di salute. Equiparare il BMI al comportamento confonde l’associazione ormai ampiamente accettata tra BMI e la malattia meccanicamente complessa dell’obesità.2 A nostro parere, ha poco senso stabilire obiettivi e metriche che ignorano un’ampia base di prove che supporta la visione dell’obesità come una malattia complessa e multifattoriale e si aspettano di raggiungere un successo significativo nella gestione del BMI per promuovere la salute cardiovascolare ideale.

Nonostante il crescente riconoscimento della complessità dell’obesità, come il cancro decenni fa, l’obesità è stato trattato come un singolo processo di malattia con strategie di prevenzione e trattamento universale, piuttosto che un processo fondamentalmente eterogeneo con numerosi meccanismi ed eziologie sottostanti, ciascuno che richiede modalità di prevenzione e trattamento unico. L’obesità e la malattia coronarica correlata, l’ictus e altre conseguenze portano ad un aumento del carico di salute e miliardi di dollari di costi sanitari negli Stati Uniti. Esaminare le fonti di eterogeneità nell’eziologia dell’obesità e nelle sue complicazioni migliorerà il riconoscimento dei percorsi di malattia e porterà a passi fattibili nella comunità e nella pratica clinica per affrontare i meccanismi fisiologici potenzialmente distinti, i corsi di malattia e le risposte comportamentali individualizzate alla base della gestione del peso di successo (cioè, prevenzione, trattamento e manutenzione della perdita di peso). Per la prima volta, abbiamo accesso a tecnologie e metodi per integrare grandi e complessi dati biologici e clinici, che aprono opportunità per identificare e caratterizzare i meccanismi alla base dell’obesità e delle sue complicanze a valle, fornendo una finestra critica per approcci personalizzati per trasformare gli attuali sforzi di prevenzione e trattamento, come recentemente sottolineato da Collins e Varmus.3

Le strategie più efficaci per prevenire e trattare l’obesità sono approcci basati sull’evidenza che riconoscono l’eterogeneità nell’obesità e nelle sue complicanze, e anche la variabilità interindividuale nel trattamento/intervento. È stato dimostrato che i programmi graduali che sono personalizzati e combinano cambiamenti nello stile di vita (ad esempio, dieta, attività fisica, sonno, riduzione dello stress e fattori ambientali), farmaci e chirurgia sono i più efficaci nel promuovere la perdita di peso e la successiva manutenzione del peso. Un’analogia è il trattamento della dislipidemia, dell’ipertensione e del diabete che combina i cambiamenti dello stile di vita con la farmacoterapia.

Ci sono anche implicazioni negative nel considerare l’obesità come un comportamento di salute piuttosto che come una malattia complessa, come il potenziale di pregiudizio e stigma del peso. Le persone con obesità già affrontano pregiudizi e discriminazioni nel lavoro, nell’assistenza sanitaria e nelle relazioni interpersonali. Definire l’IMC, e di conseguenza l’obesità, come un comportamento ideale per la salute smentisce la lotta molto reale che le persone con obesità affrontano nell’affrontare i comportamenti di salute reali e nel cercare gli approcci appropriati su misura per gestire il loro peso. Vedere l’IMC come un comportamento di salute promuove anche una visione molto ristretta dell’obesità e limita fortemente la conoscenza pubblica della miriade di trattamenti che esistono e devono ancora venire.

L’IMC è un marcatore di forma corporea indipendente dall’altezza che è fortemente correlato con la percentuale di grasso corporeo nelle popolazioni.4 Le attuali linee guida nazionali basano la diagnosi di obesità sull’IMC con perfezionamenti funzionali fatti usando altre misure cliniche.2 L’IMC non è un comportamento ideale di salute, ma piuttosto un marcatore di malattia diagnostica. L’eccesso di assunzione di energia e l’inattività fisica sono componenti misurabili del bilancio energetico che sono ampiamente riconosciuti come comportamenti modificabili con il potenziale di ridurre il rischio di malattie croniche. Così, i comportamenti sono rilevanti per l’intero spettro di prevenzione, trattamento e mantenimento della perdita di peso.

Anche se potrebbe essere allettante ridurre il BMI a un comportamento di salute per semplificare il monitoraggio dei comportamenti di stile di vita, un tale approccio si basa su una visione antiquata dell’obesità come un problema di sola energia. Secondo questa visione, il tessuto adiposo in eccesso e l’accumulo lipidico ectopico sono il risultato netto di alterazioni in 2 comportamenti, l’assunzione di energia in eccesso (cibo) (EI nella figura) e la bassa produzione di energia (EO) a causa di livelli carenti di attività fisica. Al contrario, l’evidenza di base suggerisce che il peso corporeo è regolato da un insieme molto più complesso di meccanismi ambientali, genetici e biologici.4

La base sottostante all’obesità si concentra sui disturbi dell’equilibrio energetico di grandezza variabile e molteplici meccanismi sottostanti. È dimostrato che la perdita di peso è seguita da persistenti riduzioni del tasso metabolico che sono accompagnate da perturbazioni nei percorsi che regolano l’appetito e l’equilibrio energetico, e comunicazioni ormonali tra il cervello, il tessuto adiposo e il tratto gastrointestinale, come pure, tutti che incoraggiano la ripresa del peso.5 Come tale, è controproducente etichettare il BMI come un comportamento di salute piuttosto che considerare la sua eziologia multifattoriale. Anche nelle persone senza obesità, gli stessi fattori complessi regolano il peso corporeo, con predisposizioni individuali che modellano le risposte ai fattori ambientali e allo stile di vita; le alterazioni di questo sistema portano alla malattia dell’obesità. Inoltre, sappiamo che i fattori interni ed esterni guidano l’aumento di peso corporeo, dagli effetti collaterali di alcuni farmaci a una serie di sindromi ereditarie alle interruzioni circadiane ai cambiamenti di peso legati alla menopausa.

C’è una complessità ancora maggiore in questi meccanismi perché collegano il BMI alle malattie cardiovascolari (CVD), come evidenziato dal rischio CVD differenziale negli individui, anche a parità di BMI. È noto che l’obesità pone esigenze sul metabolismo, quindi influenzando i fattori di rischio CVD (ad esempio, lipidi, pressione sanguigna e fenotipi glicemici) e loro sequele. C’è una chiara necessità di capire meglio l’evoluzione di CVD nel contesto di stress metabolico incessante indotto dall’obesità. Eppure non possiamo perseguire tali tipi di domande scientifiche con una visione ristretta di BMI come un comportamento di salute.

Speriamo che l’AHA cambi il suo pensiero sul concetto di BMI come un comportamento di salute per gli obiettivi 2030. Esortiamo l’AHA a collaborare con organizzazioni come The Obesity Society, per sviluppare un approccio più sfumato per prevenire, trattare e gestire l’obesità. Così facendo, l’AHA può guidare nello sviluppo di approcci personalizzati che collocano BMI in modo appropriato nel percorso eziologico di CVD e fornire strategie comportamentali, biologiche e ambientali di precisione per costruire una vita più sana senza CVD e ictus.

Footnotes