Malattie delle vene

Tre serie di vasi comprendono il sistema circolatorio: arterie, linfatici e vene. Le arterie portano il sangue che trasporta ossigeno dal cuore ai tessuti. Nel corso della normale circolazione del sangue, piccole quantità di liquidi e proteine fuoriescono dalle arterie e dalle vene. I vasi linfatici riportano questo fluido ricco di proteine nella circolazione. Il terzo tipo di vaso sanguigno è la vena.

Le vene portano il sangue impoverito di ossigeno dagli organi e dai tessuti al cuore e ai polmoni, dove viene riossigenato. Il ritorno del sangue al cuore tende ad essere passivo ed è abilitato dalla contrazione muscolare delle braccia e delle gambe. Poiché il sistema venoso è un sistema a bassa pressione, i reclami rivelatori e i segni fisici della malattia venosa su cui il medico si basa per la diagnosi sono spesso sottili e a volte richiedono ulteriori test. Le malattie delle vene rientrano in due grandi categorie: ostruzione da un coagulo di sangue (trombosi) e drenaggio venoso inadeguato (insufficienza).

Trombosi

Le gambe sono il luogo più comune per la formazione di coaguli di sangue (trombo) nel sistema venoso. Oggi, le cause più comunemente incontrate per i coaguli di sangue includono il cancro, l’immobilità prolungata, una tendenza ereditaria alla coagulazione del sangue, la gravidanza e l’uso di contraccettivi.

Tromboflebite superficiale

I coaguli di sangue possono svilupparsi nelle vene che si trovano appena sotto la pelle o in profondità nell’arto. Nelle vene profonde della pelle (superficiali), un coagulo di sangue appare comunemente come una striscia rossa lungo il corso di una vena colpita ed è spesso accompagnato da infiammazione (flebite). La vena può sentirsi calda e tenera e può essere gonfia. Questa combinazione di coagulo e infiammazione, nota come tromboflebite superficiale, si verifica comunemente nell’impostazione delle vene varicose. Il cancro può essere la causa dello sviluppo di molti episodi di coaguli di sangue superficiali; questo è noto come sindrome di Trousseau.

La tromboflebite superficiale è tipicamente più fastidiosa che pericolosa perché la probabilità che il coagulo (o i coaguli) si rompa e venga trasportato in pezzi al polmone è molto bassa. I medici trattano comunemente i sintomi con elevazione della gamba, calore umido e farmaci antinfiammatori non steroidei (come l’ibuprofene). Raramente, i coaguli di sangue con sintomi persistenti saranno trattati con un breve corso di farmaci fluidificanti del sangue (anticoagulazione).

Trombosi venosa profonda

I coaguli di sangue nelle vene profonde delle gambe (trombosi venosa profonda, o DVT) sono più difficili da diagnosticare perché i sintomi sono presenti solo nel 50% dei pazienti. Quando i sintomi sono presenti, i pazienti possono lamentarsi del dolore quando camminano, tipicamente nella palla del piede; gonfiore della gamba; pressione della gamba; o pienezza della gamba. Le TVP sono classificate come primarie o secondarie. Le TVP primarie si verificano in assenza di una causa evidente e sono solitamente causate da una tendenza ereditaria alla coagulazione. Le TVP secondarie si verificano come risultato di un evento specifico, come l’immobilizzazione dopo un intervento chirurgico o il cancro.

Quando si forma un coagulo, il ritorno del sangue al cuore è bloccato. Le vene alternative più piccole (vasi collaterali) possono restituire il sangue al cuore, ma non in modo efficiente come la grande vena centrale. Questo back-up aumenta sia la pressione all’interno della vena e anche la perdita di liquido dalla vena, con conseguente gonfiore della gamba. Il coagulo stesso può causare infiammazione, producendo calore, rossore e tenerezza. Durante l’esame, il medico può notare gonfiore, pienezza dei muscoli interessati, o sentire il cordone di sangue coagulato nel vaso.

I medici concentrano il trattamento sulla complicazione dei coaguli di sangue. Senza trattamento, fino a un quarto di tutte le TVP delle gambe avrà un pezzo di coagulo che si stacca, viaggia attraverso le vene e si deposita nei polmoni, dove può causare un’embolia polmonare (PE). Le complicazioni di un PE sono una significativa mancanza di respiro, una marcata limitazione dell’esercizio fisico e la morte. (Per una discussione più dettagliata, vedere la pagina del paziente di cardiologia di Goldhaber SZ, Morrisson RB. Embolia polmonare e trombosi venosa profonda. Circolazione. 2002;106:1436-1438.)

La diagnosi di TVP è più comunemente fatta con gli ultrasuoni. L’ecografia è molto affidabile per scoprire coaguli di sangue a livello del ginocchio o sopra il ginocchio, la posizione più probabile per inviare un’embolia. Al contrario, le vene sotto il ginocchio sono più piccole, l’anatomia delle vene varia comunemente tra le persone, e la capacità del test di diagnosticare una TVP non è così alta. Solo raramente è necessario eseguire altri test, come la risonanza magnetica (MRI) o un test con colorante (un venogramma).

Per diminuire i sintomi di una TVP e prevenire l’embolizzazione di un frammento ai polmoni, i medici prescriveranno farmaci fluidificanti del sangue (anticoagulanti), prima l’eparina (somministrata per via endovenosa o per iniezione) e poi il warfarin (somministrato per bocca). L’anticoagulazione riduce drasticamente il tasso di embolia polmonare, dovrebbe essere continuata per 3-6 mesi, e richiede frequenti misurazioni del livello di fluidificazione del sangue. Una terapia appropriata abbassa l’incidenza dell’embolia polmonare dal 25% al 5% nel corso del primo anno, ma è associata a un piccolo aumento (circa il 2% – 3%) del rischio di sanguinamento significativo.

Due aree di terapia sono controverse: (1) l’uso di un agente che dissolve i coaguli (trombolitico) e (2) l’uso di diluenti del sangue per i coaguli nel polpaccio. Gli agenti trombolitici comportano un rischio molto più elevato di sanguinamento e sono in genere riservati a gravi TVP che limitano seriamente il flusso di sangue nelle arterie della gamba. La maggior parte dei medici prescriverà un farmaco anticoagulante per i coaguli di sangue nel polpaccio, anche se il rischio di embolizzazione è inferiore. L’anticoagulazione dovrebbe certamente essere fornita ai pazienti con una TVP al polpaccio e una causa di coagulazione in corso, come il cancro o la chirurgia ortopedica. In alcune circostanze, i medici possono optare per una ripetizione dell’ecografia da 5 a 7 giorni dopo, trattando solo i coaguli che hanno cambiato aspetto.

Insufficienza

Risultando da un coagulo di sangue o da un’anomalia ereditaria della parete venosa, il drenaggio venoso inadeguato (insufficienza venosa) può essere classificato in modo simile alla trombosi: superficiale (vene varicose) e profondo (insufficienza venosa cronica).

Vene varicose

L’insufficienza venosa superficiale è anche conosciuta come vene varicose. Si tratta di segmenti di vene dilatate, simili a serpenti, che si trovano appena sotto la pelle (Figura 1). Sono più comuni nelle donne, e la metà di tutti i pazienti in trattamento avrà una storia familiare. In assenza di un coagulo di sangue, c’è molto probabilmente un’anomalia strutturale della parete della vena o della valvola, che permette il riflusso del sangue e l’aumento della pressione all’interno del vaso. Le valvole, che impediscono il riflusso del sangue, possono essere danneggiate, con conseguente ristagno di sangue all’interno delle vene. L’obesità, la gravidanza, la prolungata permanenza in piedi e uno stile di vita sedentario possono aggravare la dilatazione delle vene.

Anche se la maggior parte dei pazienti vede un medico per il cattivo aspetto estetico delle vene varicose, essi possono anche sperimentare sintomi di bruciore, dolore o prurito. I sintomi tendono ad essere meno gravi al mattino dopo una notte di elevazione delle gambe a letto e peggiorano durante il giorno con la posizione eretta. Occasionalmente, senza una cura adeguata, le vene varicose possono progredire e causare ulcere cutanee, infezioni della pelle, coaguli di sangue e sanguinamento spontaneo.

Le terapie standard per le vene varicose sono esercizio, perdita di peso, controllo della pressione sanguigna e calze a compressione. Le calze a compressione sono appositamente adattate e applicano una pressione per evitare che le vene siano inghiottite dal sangue e quindi che peggiorino nel tempo. Le calze devono essere applicate al mattino quando le vene sono vuote. Così, dopo essersi lavati al mattino, i pazienti dovrebbero tornare a letto per qualche minuto per sollevare le gambe e quindi drenare le vene prima di mettere le calze. Anche l’elevazione delle gambe è utile; in posizione reclinata, si dovrebbero elevare le caviglie all’altezza del cuore o più in alto. Stare seduti con le gambe sollevate su uno sgabello o un pouf non è sufficiente per drenare il sangue dalle vene delle gambe. Anche l’elevazione del piede del letto è utile. L’iniezione di un agente cicatrizzante e la rimozione chirurgica sono raramente necessarie, ma possono essere utilizzate per rimuovere specifiche vene varicose a scopo cosmetico. Tuttavia, fino al 50% di tutti i pazienti svilupperà vene varicose ricorrenti dopo la rimozione.

Insufficienza venosa cronica

Quando il drenaggio dalle vene profonde degli arti è inadeguato per un lungo periodo di tempo, i pazienti sviluppano un’insufficienza venosa cronica. Il drenaggio venoso inadeguato può verificarsi come risultato di un flusso di sangue ostruito tra gli arti e il cuore o a causa del reflusso all’indietro del sangue nelle vene causato da valvole difettose. La causa più comune di ostruzione è una TVP; altre cause sono anomalie ereditarie e la compressione della vena, per esempio da un tumore o una fasciatura. Un terzo di tutti i pazienti con TVP svilupperà un’insufficienza venosa cronica, di solito entro 5 anni. Il reflusso, o il flusso in eccesso nelle vene, può verificarsi quando le valvole nella vena falliscono, più comunemente come risultato della cicatrizzazione legata al coagulo o di un’anomalia ereditaria della valvola.

L’insufficienza venosa cronica è caratterizzata da gonfiore alle gambe, dolore, colore scuro della pelle e struttura della pelle più ruvida. La gravità è un fattore importante nel ritorno del sangue al cuore. Il gonfiore peggiora quando la gamba è sotto il livello del cuore (dipendente) e migliora dopo una notte di elevazione della gamba a letto. Il dolore alle gambe, comunemente descritto come pesantezza o dolore, è solitamente peggiore nella stagione più calda e durante le mestruazioni. I cambiamenti nel colore e nella consistenza della pelle derivano da depositi di globuli rossi distrutti che si accumulano nel tempo (Figura 2). Meno comunemente, i pazienti possono segnalare bruciore, prurito, dolore e lo sviluppo di ulcere umide e irregolari intorno alla caviglia.

Il trattamento dell’insufficienza venosa mira a migliorare il ritorno del sangue al cuore e a diminuire la fuga di liquidi dalle vene. Calze a compressione, elevazione delle gambe, cura specializzata delle ulcere e l’uso occasionale di diuretici sono le opzioni principali per la terapia. Le opzioni chirurgiche sono limitate e usate raramente in questo disturbo.

Conclusione

Le malattie delle vene sono comuni, relativamente facili da trattare e, con il trattamento, raramente pericolose per la vita. Affrontare i problemi di trombosi e insufficienza dovrebbe migliorare il funzionamento fisico e la qualità della vita. In assenza di cure mediche appropriate, i pazienti rischiano una marcata disabilità e complicazioni pericolose per la vita, come l’embolia polmonare. Comprendere la natura di questi disturbi faciliterà la comunicazione terapeutica tra paziente e medico, migliorando l’uso corretto delle terapie appropriate.

Footnotes