L’overdose di farmaci è una delle principali cause di morte per infortunio negli Stati Uniti; 47.055 overdose di farmaci fatali sono state riportate nel 2014, un aumento del 6.5% di aumento rispetto all’anno precedente (1), guidato dal disturbo da uso di oppioidi (2,3). Il metadone è un oppioide prescritto per la gestione del dolore ed è anche fornito attraverso programmi di trattamento degli oppioidi per trattare i disturbi da uso di oppioidi. Poiché il metadone può rimanere nel sistema di una persona molto tempo dopo che i benefici antidolorifici sono stati esauriti, può causare una respirazione lenta o superficiale e pericolosi cambiamenti nel battito cardiaco che potrebbero non essere percepiti dal paziente (4,5). Nel dicembre 2006, la Food and Drug Administration ha emesso un Public Health Advisory che metteva in guardia gli operatori sanitari sulle segnalazioni di morte ed eventi avversi pericolosi per la vita, come depressione respiratoria e aritmie cardiache, in pazienti che ricevevano metadone (4); nel gennaio 2008, una restrizione volontaria del produttore ha limitato la distribuzione della formulazione da 40 mg di metadone.* Il CDC ha analizzato i dati statali sulla mortalità e l’assistenza sanitaria e le politiche della lista dei farmaci preferiti (PDL) per 1) confrontare la percentuale di decessi che coinvolgono il metadone con il tasso di prescrizione del metadone per il dolore, 2) caratterizzare la variazione nella prescrizione del metadone tra gli erogatori e gli stati, e 3) valutare se esisteva un’associazione tra le politiche PDL di rimborso Medicaid dello stato e i tassi di overdose da metadone. Le analisi hanno trovato che, dal 2007 al 2014, si sono verificati grandi cali nelle morti per overdose legate al metadone. Le prescrizioni di metadone rappresentavano lo 0,85% di tutte le prescrizioni di oppioidi per il dolore nella popolazione assicurata commercialmente e l’1,1% nella popolazione Medicaid. Inoltre, è stata osservata un’associazione tra le PDL Medicaid che richiedono l’autorizzazione preventiva per il metadone e tassi più bassi di overdose di metadone tra gli iscritti a Medicaid. Le politiche PDL che richiedono l’autorizzazione preventiva potrebbero contribuire a ridurre il numero di overdose di metadone.
Per calcolare i decessi per overdose e i corrispondenti tassi di mortalità, sono stati analizzati i file di mortalità del National Vital Statistics System Multiple Cause of Death (6) e i dati bridged del Censimento degli Stati Uniti per il periodo 1999-2014. Per valutare se la prescrizione di metadone, in particolare, sia più alta tra gli iscritti a Medicaid, sono stati utilizzati i database MarketScan Commercial Claims and Encounters (CCE) di Truven Health e Medicaid multistatale per il 2014 per confrontare i tassi di prescrizione ambulatoriale di metadone per le popolazioni assicurate commercialmente con le popolazioni Medicaid.Il database CCE rappresenta gli iscritti che sono tipicamente coperti attraverso grandi datori di lavoro privati e governi statali, consentendo la creazione di un campione di convenienza distribuito a livello regionale di persone assicurate privatamente.
Per esplorare se il declino osservato nelle morti per overdose di metadone dal 2007 al 2014 era associato alle politiche di rimborso del metadone di Medicaid volte a ridurre la prescrizione di metadone, sono state esaminate le overdose di metadone (incluse quelle fatali e non fatali). Alcuni stati usano una PDL, una lista formale pubblicata di specifici prodotti farmaceutici su prescrizione per marca e nome generico, elencati come “preferiti”. I prodotti non preferiti sono disponibili per il pagamento o il rimborso solo dopo aver ottenuto l’autorizzazione preventiva per quel particolare paziente e prodotto. La prescrizione di farmaci dalla lista dei preferiti rende il processo di approvazione meno complicato e facilita un rimborso più rapido. Per determinare se la politica di uno stato fosse associata a una maggiore morbilità o mortalità da metadone, sono stati analizzati i dati del dipartimento di emergenza e di degenza del 2012 e 2013 dell’Health Care Utilization Project (HCUP) (7) di tre stati (Florida, North Carolina e South Carolina). La selezione degli stati si è basata sulla vicinanza geografica (per massimizzare le somiglianze tra le popolazioni), sulla variazione delle politiche statali in materia di PDL e sulla disponibilità dei dati. Per ogni stato, è stato determinato se la PDL includeva il metadone per il dolore; di solito un prescrittore non deve ottenere l’approvazione preventiva per l’uso di un farmaco PDL per ottenere il rimborso.
I tre stati selezionati hanno confermato lo stato del metadone per il dolore nelle loro PDL con i Centers for Medicare & Medicaid Services. Durante il 2012-2013, la Florida ha elencato il metadone come farmaco preferito nella sua PDL. Il North Carolina ha dato al metadone uno status preferito senza elencarlo nella sua PDL (Centers for Medicare & Medicaid Services, dati non pubblicati, 2017), e il South Carolina non ha incluso il metadone come farmaco preferito. I dati HCUP (7) sono stati utilizzati per calcolare i tassi di overdose di metadone per stato per gli iscritti a Medicaid; i codici di fatturazione amministrativa dalla Classificazione internazionale delle malattie, nona versione, modifica clinica (ICD-9-CM) sono stati utilizzati per identificare i casi di overdose di metadone (965.02 e codice di causa esterna E8501 ). I casi di overdose fatali e non fatali sono stati identificati sia nel dipartimento di emergenza specifico dello stato che nei dati dei pazienti ricoverati. La popolazione iscritta a Medicaid all’interno di ogni stato è stata fornita da HCUP e utilizzata per i denominatori della popolazione. L’analisi univariata della varianza (ANOVA) con il test F è stata utilizzata per analizzare i tassi di overdose di metadone tra i pazienti rimborsati da Medicaid nei tre stati selezionati. Le differenze con valori di p <0,05 sono state considerate statisticamente significative. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando il software statistico.