ORIGINAL ARTICLES
Misure contraccettive e protezione dalla trasmissione dell’HIV tra le donne con HIV/AIDS
Marli T Gimeniz GalvãoI; Ana Teresa de Abreu Ramos CerqueiraII; Jussara Marcondes-MachadoIII
IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
IIDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Botucatu, SP, Brasil
IIIDepartamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da FMB-Unesp. Botucatu, SP, Brasil
Corrispondenza
ABSTRACT
OBIETTIVO: Il rapporto sessuale è attualmente la via di trasmissione tra le donne che più ha contribuito alla femminilizzazione dell’epidemia di HIV/AIDS. Come uno sforzo continuo per stabilire standard più appropriati per la consulenza sanitaria, lo scopo dello studio era quello di indagare l’uso di metodi contraccettivi che prevenissero anche le donne con HIV/AIDS contro la trasmissione della malattia.
METHODS: Uno studio esplorativo è stato sviluppato in un ambulatorio di un ospedale universitario pubblico, un centro di riferimento di pazienti con HIV/AIDS nella regione del centro-sud dello stato di São Paulo, Brasile, durante un periodo di 5 mesi (2000 e 2001). Lo studio è stato condotto su 73 donne con HIV/AIDS. I dati sono stati raccolti usando un questionario semi-strutturato che esplorava i dati sociodemografici dei soggetti, il metodo contraccettivo usato e lo stato HIV dei loro partner sessuali. È stata eseguita un’analisi descrittiva dei dati e i contenuti delle risposte aperte sono stati raggruppati in temi. Il test esatto di Fischer è stato applicato per analizzare alcune variabili ad un livello di significatività del 5%. L’analisi del contenuto è stata effettuata secondo la proposta di Bardin.2
RISULTATI: La maggior parte delle donne in età riproduttiva erano sposate ed erano state infettate quasi esclusivamente attraverso contatti eterosessuali. Di loro, il 35,4% ha riferito di avere un partner HIV discordante e il 13,7% ha usato metodi contraccettivi inadeguati che non sono riusciti a proteggerle dalla trasmissione dell’HIV.
CONCLUSIONI: I risultati dello studio richiedono un’educazione continua sul sesso sicuro tra le donne con HIV/AIDS per metterle in grado di discutere con i loro partner le opzioni alternative per esercitare la loro sessualità e per aumentare la consapevolezza sulle loro scelte contraccettive in modo da proteggere la loro salute, quella del loro partner e anche quella della loro prole non ancora nata.
Parole chiave: Comportamento sessuale. Contraccezione. Donne. Sindrome da immunodeficienza acquisita, trasmissione. Infezioni da HIV, trasmissione. Fattori socio-economici. Salute delle donne. Educazione sanitaria.
INTRODUZIONE
Dal 1980 al 2001, dei 222.356 casi di HIV riportati in Brasile, 59.624 erano donne9 e il numero crescente di contatti eterosessuali come via di trasmissione ha contribuito principalmente alla femminilizzazione dell’epidemia di HIV/AIDS.9 La trasmissione perinatale è un risultato drammatico delle donne colpite dall’HIV/AIDS.
Fattori biologici, culturali e socioeconomici hanno contribuito alla crescente incidenza e prevalenza dell’infezione da HIV tra le donne. Così, in diverse società, le donne spesso non hanno un ruolo attivo nella scelta di come, quando e in quali condizioni avranno rapporti sessuali.7
La conoscenza dei metodi contraccettivi e il loro uso da parte delle donne brasiliane è stato ampiamente discusso negli ultimi anni, dagli aspetti sociali, come la disuguaglianza di diritti, opportunità e risorse finanziarie, alle questioni politiche poiché i programmi per la salute delle donne non sono stati efficacemente implementati.14 Inoltre, per quanto ne sanno gli autori, fino ad ora il programma governativo di assistenza sanitaria per le donne non ha offerto alcuna risorsa per le donne con HIV. La consulenza durante le campagne di distribuzione dei preservativi si concentra principalmente sull’uso del preservativo come prevenzione contro la trasmissione di STD/AIDS piuttosto che su un metodo contraccettivo mirato.
Ávila et al1 hanno notato che l’Organizzazione Mondiale della Sanità, preoccupata per l’aumento delle donne infette da HIV in età riproduttiva in tutto il mondo, ha consigliato ai ricercatori la necessità di studi sulla contraccezione e l’HIV.
L’appello delle autorità sanitarie, il costante aumento dei casi di HIV tra le donne brasiliane, soprattutto in età riproduttiva, unito allo sforzo di fornire informazioni per consigliare meglio le donne affette da HIV/AIDS sulla salute, ha spinto a indagare sull’uso di metodi contraccettivi e di prevenzione della trasmissione dell’HIV.
METODI
Uno studio esplorativo è stato condotto in un ambulatorio di un ospedale universitario pubblico, un centro di riferimento per l’HIV/AIDS situato nella zona centro-meridionale dello stato di São Paulo. Il servizio fornisce anche assistenza e consulenza sulla prevenzione ai partner non infetti di pazienti infetti da HIV.
Poiché un paziente che frequenta questo servizio viene di solito per le visite di controllo in media ogni 3 mesi, è stato stabilito un periodo di studio di 5 mesi, da dicembre 2000 ad aprile 2001, che ha permesso ai pazienti di avere abbastanza tempo per riprogrammare gli appuntamenti mancati.
Su un totale di 83 pazienti che hanno frequentato l’ambulatorio durante il periodo di studio, 73 donne infette da HIV hanno partecipato allo studio. I criteri di esclusione erano i seguenti: donne sieronegative, partner di pazienti maschi infetti da HIV seguiti in ambulatorio, e coloro che hanno saltato gli appuntamenti durante il periodo dello studio. I criteri di selezione erano: donna, infezione da HIV confermata, 18 anni o più, follow-up ambulatoriale per almeno 4 mesi e consenso a partecipare allo studio. Tutti i pazienti hanno accettato di partecipare allo studio.
Le interviste individuali sono state utilizzate per la raccolta dei dati e sono state effettuate in una stanza separata da un ricercatore addestrato che ha compilato un questionario con domande aperte e chiuse. Lo strumento di raccolta dati era diviso in due sezioni: la sezione uno era progettata per raccogliere dati sociodemografici sui pazienti, e la sezione due aveva due domande, una che esplorava il metodo contraccettivo attualmente utilizzato (“Cosa fai per evitare di rimanere incinta?”), e l’altra sullo stato dell’HIV del loro partner (“Cosa ha testato il tuo partner nel test HIV?”).
La domanda sul metodo contraccettivo utilizzato è stata concepita anche per valutare indirettamente le probabilità di trasmissione dell’HIV, dato che alcuni metodi contraccettivi funzionano sia come prevenzione che come contraccezione.
I dati sociodemografici sono stati sottoposti a un’analisi quantitativa. Il test esatto di Fischer con un livello di significatività del 5% è stato utilizzato nell’analisi delle variabili metodi contraccettivi e stato civile. Quest’ultimo è stato diviso in sposato e non sposato.
Le domande aperte sono state sottoposte all’analisi del contenuto descritta da Bardin.2 Le risposte sono state registrate letteralmente nel questionario dall’intervistatore della ricerca e i seguenti passi sono stati fatti durante l’analisi del contenuto: 1) Tutte le informazioni sono state ottenute dalle risposte come un modo per ottenere indicatori sui metodi contraccettivi utilizzati e lo stato di HIV del partner; 2) Tutte le risposte sono state compilate e classificate secondo le caratteristiche comuni o cluster di relazioni, generando categorie relative all’adeguatezza o inadeguatezza dei metodi contraccettivi riportati; 3) Le risposte sono state classificate in due categorie: metodi contraccettivi adeguati e inadeguati. Le risposte che riportavano metodi efficaci per prevenire sia la gravidanza che la trasmissione o la reinfezione dell’HIV sono state classificate come adeguate e quelle che indicavano azioni contraccettive inefficaci per prevenire sia l’infezione da HIV che la gravidanza sono state classificate come inadeguate. Le categorizzazioni delle risposte sono state valutate da due valutatori separati che hanno raggiunto un consenso. L’analisi quantitativa dei dati è stata effettuata sulla base delle categorie stabilite.
Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico di Ricerca della Scuola Medica di Botucatu. Tutte le pazienti sono state informate sugli scopi dello studio e hanno acconsentito a partecipare allo studio.
RESULTATI
La tabella 1 mostra i dati sociodemografici di 73 donne con infezione da HIV che hanno partecipato allo studio.
Di loro, il 71,3% aveva un’età compresa tra 19 e 39 anni nel gruppo di età riproduttiva. La maggior parte (60,3%) era sposata o viveva con un partner, seguita da separate, vedove e donne single.
La scolarizzazione è stata analizzata come anni trascorsi a scuola, determinata dal grado più alto raggiunto e completato con successo. La maggior parte delle donne nello studio (68,5%) aveva da uno a otto anni di scuola.
Per quanto riguarda la via di infezione da HIV, la stragrande maggioranza (93,2%) è stata infettata tramite contatto eterosessuale.
Lo stato HIV del partner sessuale regolare delle donne non è stato ricavato dai rapporti medici, ma dalle informazioni fornite dalle donne stesse. Dei 62 partner sessuali dichiarati, 34 (54,9%) erano infetti da HIV, 22 (35,4%) sono risultati negativi e sei (9,7%) non si sono sottoposti al test HIV (Tabella 1).
Le risposte alla domanda “Cosa fai per evitare una gravidanza?” sono state nominate in base ai metodi contraccettivi usati e classificate come metodi adeguati e inadeguati (Tabella 2).
Questi sono esempi di risposte che includono metodi classificati come adeguati:
“… Non voglio più figli. Ho eliminato completamente il sesso dalla mia vita” ;
“… lui avvolge sempre la sua bambola…” ;
“… alterniamo l’uso del preservativo”. .
Le risposte che illustrano metodi inadeguati sono state le seguenti:
“… mi sento sicura prendendo la pillola in quanto lui non usa sempre il preservativo.” ;
“… lui la toglie prima…” ;
“… a volte usa il preservativo.” .
Tra le donne studiate, 63 (86,3%) hanno riferito di usare metodi adeguati per evitare la gravidanza che fossero anche protettivi contro la trasmissione o la reinfezione dell’HIV; la maggior parte (36; 49,3%) ha riferito di usare il preservativo maschile e sei (8,2%) di usare sia il preservativo maschile che quello femminile. L’astinenza sessuale, considerata totalmente sicura per prevenire la gravidanza, la trasmissione e la reinfezione dell’HIV, è stata riferita da 21 (28,8%) donne.
Tra coloro che usavano metodi inadeguati, quattro (5,5%) hanno riferito un uso irregolare del preservativo maschile a causa del rifiuto del partner; due (2,7%) hanno riferito un uso sporadico del preservativo maschile insieme alla pillola contraccettiva e due (2,7%) hanno riferito un uso sporadico del preservativo maschile e la legatura delle tube. Una (1,4%) ha riferito di aver interrotto i rapporti sessuali e un’altra (1,4%) ha riferito di aver fatto la legatura delle tube. L’uso di pillole contraccettive è stato considerato un metodo inadeguato dato che l’uso concomitante di antiretrovirali riduce l’efficacia dei contraccettivi orali (Tabella 2).6
La Tabella 3 presenta i metodi contraccettivi usati che prevengono anche la trasmissione dell’HIV e lo stato civile delle donne durante il periodo dello studio. La maggior parte (86.3%) ha riferito di aver usato metodi adeguati, incluse 35 donne sposate.
La distribuzione delle risposte relative ai metodi contraccettivi adeguati e inadeguati tra donne sposate e non sposate (single, vedove e separate) ha mostrato una differenza statisticamente significativa (p=0.0376). Le donne non sposate usavano più metodi preventivi e protettivi adeguati rispetto a quelle sposate (Tabella 3).
DISCUSSIONE
I casi di infezione da HIV sono in aumento in tutto il mondo tra le persone dai 15 ai 49 anni.15 Allo stesso tempo, le statistiche mostrano un numero crescente di casi nelle donne. L’alta prevalenza dell’HIV tra le donne implica un aumento della trasmissione madre-figlio e una crescente morbilità e mortalità nei bambini.15
Risultati simili sono stati visti nel presente studio dove il 71,3% delle donne di età compresa tra 19 e 39 anni. Poiché si tratta anche di una fase della vita in cui la gravidanza è più probabile, queste donne dovrebbero ricevere una consulenza approfondita sui metodi adeguati per la contraccezione e la prevenzione della trasmissione dell’HIV.
Il desiderio di maternità è presente anche tra le donne con infezione da HIV;11 tuttavia, la tecnologia riproduttiva assistita non è ancora disponibile per la maggior parte delle persone con infezione da HIV in Brasile. Poiché l’infezione da HIV non impedisce alle donne e agli uomini di desiderare di avere figli, questo potrebbe essere superato scegliendo di avere un bambino nel momento più appropriato del decorso della malattia, quando il rischio di trasmissione dell’HIV è più basso.
Secondo il Ministero della Salute brasiliano, le donne infettate all’inizio della vita, quando sono più fertili, comportano un aumento delle donne incinte che potrebbero infettare i loro figli9. Un aumento del numero di casi visto tra le donne incinte può essere attribuito al test HIV di routine raccomandato nelle visite prenatali.
La maggior parte delle donne nel presente studio erano sposate e hanno riferito di utilizzare metodi contraccettivi adeguati che hanno anche protetto contro l’infezione da HIV. Lo stesso è stato visto tra le donne non sposate che spesso hanno riferito di usare metodi adeguati. Tuttavia, più donne sposate hanno anche riferito di usare metodi preventivi inadeguati per evitare la gravidanza e l’infezione da HIV. Questo potrebbe essere spiegato dal fatto che queste donne hanno una relazione più stabile e hanno un partner fisso; potrebbero aver trovato più difficile negoziare con il loro partner l’uso di metodi protettivi contro la reinfezione che funzionino anche come contraccezione. Oppure, come sottolineato da Paiva et al11 , queste donne potrebbero avere un desiderio nascosto, non rivelato da loro nello studio, di avere figli.
I risultati dello studio sollevano ora la questione di come le donne possono proteggersi dalla trasmissione dell’HIV nelle loro relazioni. Vivendo in distinte culture “maschiliste” queste donne non sono nemmeno in grado di negoziare l’uso del preservativo quando sospettano che il loro partner abbia relazioni extraconiugali. Infatti, quattro donne nello studio hanno riferito un uso irregolare del preservativo maschile a causa del rifiuto dei loro partner sessuali.
Beckerman3 richiama l’attenzione sul fatto che prima dell’avvento delle nuove opzioni terapeutiche i pazienti infetti da HIV avevano una sopravvivenza più breve e c’erano poche coppie discordanti. Nel presente studio, è stato rilevato che il 35,4% delle donne aveva partner sessuali non infetti.
Un dilemma comune vissuto dalle donne sieropositive che hanno partner sessuali sieronegativi è se avere o meno figli. Di solito riferiscono di sentirsi molto ansiose a causa del rischio di infettare sia la prole che il partner.
Gli studi sulla sessualità delle donne sieropositive mostrano che, dopo essere risultate positive al test, attraversano un periodo di minore attività sessuale.5,12 Nel primo anno riferiscono di aver vissuto una “crisi di relazione” e, quindi, rimangono in astinenza sessuale temendo di infettare il loro partner e vergognandosi di dirgli che sono infette.5
Pereira12 ha notato che, mentre studiava la sessualità delle donne con infezione da HIV. Dopo essere venute a conoscenza della loro positività, le donne hanno riferito di sentirsi imbarazzate e tese a parlarne. Queste donne si sono imbattute in una grande varietà di sentimenti e, non essendo in grado di sperimentare la loro sessualità come prima, hanno temuto ed evitato di avere relazioni, e alcune hanno persino abbandonato il contatto sessuale. Poiché la malattia le costringe a subire diversi cambiamenti per sperimentare la loro sessualità, preferiscono ignorare il loro desiderio sessuale.
L’astinenza sessuale era una modalità di evitamento riportata dal 28,8% delle donne nello studio. Era più frequente nelle donne separate, seguite da single e vedove. Le donne sposate hanno riportato l’astinenza sessuale meno frequentemente.
L’astinenza sessuale è una pratica totalmente sicura che elimina il rischio di trasmissione dell’HIV. Tuttavia, come hanno dimostrato Grimberg5 e Pereira12 , funziona come un diversivo ma non esprime un vero desiderio. Un fenomeno simile potrebbe essere visto nel presente studio. Alla domanda “Cosa fai per evitare di rimanere incinta?”, le donne studiate non solo hanno riferito i metodi utilizzati (metodi adeguati e inadeguati), ma hanno anche fornito le ragioni delle loro scelte. Ha mostrato che l’opzione per l’astinenza sessuale che esprimeva le paure delle donne di infettare il partner e la prole non poteva essere intesa come mancanza di desiderio sessuale. Per alcune di loro, l’astinenza era un risultato del trauma che avevano vissuto avendo perso gravidanze precedenti a causa di infezioni intrauterine. Alcune erano così traumatizzate che, anticipando l’uso irregolare del preservativo da parte del loro partner, si assicuravano la contraccezione prendendo contemporaneamente la pillola contraccettiva.
Studi brasiliani dal 1995 al 1999 mostrano tassi di utilizzo del preservativo maschile tra le donne infette da HIV che vanno dal 10% al 58.5%.10,15
Diversi studi indicano che il preservativo maschile non viene utilizzato a causa del rifiuto del partner per il fatto che si sente a disagio o crede che possa ostacolare il suo piacere sessuale e la sua mascolinità. Inoltre, evidenziano l’incapacità delle donne di negoziare con il loro partner.4,8 Santos13 aggiunge che il preservativo non si introduce facilmente in una relazione di coppia. Oggi l’uso del preservativo femminile, riportato dall’8,2%, permette alle donne di superare il rifiuto del partner di proteggersi. E sta emergendo come un metodo di scelta che potrebbe beneficiare le donne con infezione da HIV prevenendo sia la gravidanza che la trasmissione dell’HIV.
I soggetti nello studio di Nobre10 hanno affermato che, anche se i professionisti della salute hanno sottolineato la necessità di usare il preservativo come misura preventiva, non è mai stato mostrato loro come usarlo correttamente. Un altro studio avverte che i medici non erano soliti parlare molto con delle donne infette da HIV sull’uso del preservativo, sul sesso sicuro, sull’uso del contraccettivo o su qualsiasi altra questione relativa alla loro salute riproduttiva.13
L’uso del contraccettivo orale tra le donne infette da HIV, un metodo che previene la gravidanza ma l’infezione del partner sessuale, era poco diffuso nel campione dello studio. Questo potrebbe essere in parte dovuto al fatto che queste donne sono ben informate sull’inefficacia di questo metodo contraccettivo in quanto interferisce con l’attività dei farmaci antiretrovirali. Ci sono prove della riduzione dell’efficacia dei contraccettivi orali dal 18,0% fino al 47,0%,6 e le donne potrebbero rimanere incinte anche con l’uso del contraccettivo.
Santos et al13 raccomandano una buona consulenza sulla scelta del metodo contraccettivo e sull’uso del contraccettivo e rafforzano il ruolo principale del team sanitario sull’attenzione dei pazienti con infezione da HIV.
Nel presente studio, il 13,7% ha riferito di usare metodi inadeguati per evitare la gravidanza che potrebbero funzionare anche per prevenire la trasmissione del virus. La maggior parte era sposata e solo una era vedova. Tuttavia, per quanto riguarda i loro partner maschili, sei erano HIV-negativi. Un altro studio condotto nella città di San Paolo ha osservato che il 41,5% delle donne ha riferito un uso irregolare del preservativo maschile, indipendentemente dallo stato HIV del loro partner.13
Non ci sono studi in letteratura che affrontino in modo convincente le ragioni per cui le donne con infezione da HIV si impegnerebbero in comportamenti a rischio sia per una reinfezione da HIV che per una gravidanza indesiderata. Uno studio sul non uso del preservativo da parte di coppie infette da HIV e non infette da HIV ha mostrato che gli uomini sieronegativi hanno riferito di non aver preso misure preventive efficaci contro l’infezione da HIV perché non credevano che le loro partner fossero infette e perché sono uomini “macho”.4
Paiva et al11 notano, tuttavia, che il desiderio di avere figli è un desiderio umano legittimo sia motivato da questioni religiose e per dare un senso alla vita o come una questione di genere, per costruire un’identità femminile o virile.
Ricercatori hanno trovato che la prevenzione non era una preoccupazione per la maggior parte delle donne che si sono infettate4,13,15 Una spiegazione per questo comportamento potrebbe basarsi sul fatto che queste donne sono per lo più povere, male informate e non hanno potere di negoziazione, che in un certo senso si avvicina all’idea diffusa di “femminilizzazione, internalizzazione e depauperazione” dell’AIDS tra le donne.
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Corrispondenza a
Marli T Gimeniz Galvão
Dipartimento di Infermieristica
Università Federale del Ceará
R. Alexandre de Baraúna, 1145 Rodolfo Teófilo
60430-160 Fortaleza, CE, Brasile
E-mail: [email protected]
Ricevuto il 3/12/2002
Rivisto il 9/6/2003
Approvato il 23/9/2003
Uno studio del Dipartimento di Malattie Tropicali e Imaging della Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista (Unesp)