Modulo procedurale: Cistoscopia flessibile

Indicazioni1-5

• Sorveglianza per tumori maligni della vescica e dell’uretra

• Valutazione di ematuria macroscopica/microscopica, sintomi della minzione, fistole uretrali/vescicali, anomalie congenite

• Diagnosi di stenosi uretrale/collo vescicale

• Valutazione uretrale per malattia diverticolare (donne)

• Rimozione stent rimozione

• Valutazione intraoperatoria per facilitare l’ureteroscopia e in seguito a procedure di incontinenza o prolasso

Preparazione preoperatoria

• Apparecchiatura:

  • Cistoscopio flessibile, tubi di irrigazione, fonte di luce e sistema video/telecamera (per gli endoscopi a fibra ottica, il medico può posizionare il suo occhio sull’oculare e rinunciare al sistema video/telecamera – questa non è un’opzione con il cistoscopio flessibile digitale) (Figg. 1-2)

  • Distensione/irrigazione media: 1 L di soluzione fisiologica normale (Fig. 3)

  • Gelatina di lidocaina al 2% in una siringa preriempita monouso per instillazione uretrale

  • Lubrificante chirurgico (Fig. 4)

  • Soluzione di Povidone-iodio e spugne per la preparazione chirurgica del meato uretrale e, nei maschi, del fallo e nelle donne, della vulva (Fig. 4)

  • Guanti sterili (Fig. 4)

  • Salviette O.R. per drappeggiare il campo (Fig. 4)

  • Forza da presa (se si esegue la rimozione dello stent)

• Altre considerazioni:

  • Opzione: Profilassi antibiotica (dose singola di TMP-SMX o fluorochinolone) nei pazienti con meccanismi di difesa naturali compromessi (età avanzata, immunodeficienza, ecc.) o in quelli con concentrazioni batteriche locali aumentate (cateteri esteriorizzati, recente ospedalizzazione, ecc.)

  • Il paziente deve svuotare la vescica prima della procedura; un campione di urina deve essere raccolto per l’analisi – se è presente batteriuria la procedura deve essere rimandata

• Il paziente viene posizionato sul tavolo di esame (Fig. 5)

  • Pulire il pene/vulva e intorno al meato uretrale, in modo sterile

    • Versare la soluzione di povidone-iodio sulle spugne

    • Utilizzando una spugna individuale una volta ciascuna, pulire la zona tre volte

  • Utilizzando l’O.R. Utilizzando gli asciugamani, drappeggiare le cosce e il basso addome del paziente

  • Di conseguenza, introdurre la gelatina di lidocaina al 2% nell’uretra per 5-10 minuti prima della procedura cistoscopica

  • Coprire il pene/vulva del paziente con un altro asciugamano O.R. fino all’inizio della procedura cistoscopica per garantire la privacy

Posizionamento del paziente

• Supino (maschi e femmine) o supino a gambe di rana (femmine)

Passi chirurgici3,5

Specifici per gli uomini (Fig. 6)

• Lubrificare la parte flettente del cistoscopio con lubrificante chirurgico

• Inserire la punta distale del cistoscopio nel meato uretrale e avanzare visualizzando l’uretra sul video monitor

• Dopo aver superato la fossa navicularis, lasciare scorrere il mezzo di irrigazione

• Con la mano sinistra, tenere il pene e raddrizzarlo per creare un angolo di quasi 90° con la parete addominale

  • Questo raddrizzerà l’uretra, e permetterà un più facile passaggio del cistoscopio al livello dello sfintere esterno

• Identificare lo sfintere uretrale esterno e chiedere al paziente di rilassare lo sfintere (cioè.e., tentare di svuotare) prima di far avanzare il cistoscopio

  • L’assistente può spremere la sacca di irrigazione a questo punto per fornire un flusso più forte di irrigante per facilitare il passaggio dell’endoscopio attraverso lo sfintere

• Identificare il verumontanum, i lobi della prostata, e poi il collo della vescica

  • Non valutare la prostata per il grado di possibile ostruzione in questo momento

• Una volta che la punta distale ha superato il collo della vescica, interrompere il flusso del liquido di irrigazione se la vescica sembra essere adeguatamente distesa.

  • Evitare la sovradistensione della vescica in quanto ciò può causare disagio al paziente

• Iniziare l’ispezione della vescica a ore 12, che corrisponde alla cupola della vescica

  • Una bolla d’aria che galleggia lungo la parete anteriore della vescica può aiutare a identificare la posizione a ore 12

• Ritirare il cistoscopio abbastanza per vedere il collo della vescica, e poi avanzare nuovamente iniziando l’ispezione a ore 1 prendendo l’intero arco della vescica dalla parete posteriore al collo della vescica.

• Al collo della vescica, l’esaminatore può ruotare il polso di 30 gradi, in senso orario, fino alla posizione delle ore 1 e visualizzare attentamente la superficie anteriore laterale sinistra della vescica fino a raggiungere la parete posteriore della vescica. L’endoscopio viene poi ruotato di altri 30 gradi e l’arco delle ore 2 viene esaminato mentre l’endoscopio viene tirato verso il collo della vescica, e poi ruotando il polso di altri 30 gradi in senso orario fino alla posizione delle ore 3, l’endoscopio viene fatto avanzare dal collo della vescica alla parete posteriore della vescica mentre viene esaminata quell’area della parete laterale della vescica.

• Ritorno alla posizione delle ore 12

• Il polso dell’esaminatore viene quindi ruotato di 30 gradi in senso antiorario e viene esaminato l’arco della vescica nella posizione delle ore 11 mentre l’endoscopio viene ritirato fino al collo della vescica. L’endoscopio viene poi ruotato di altri 30 gradi in senso antiorario e l’arco a ore 10 viene esaminato mentre l’endoscopio viene fatto avanzare verso la parete posteriore della vescica, e poi ruotando il polso di altri 30 gradi in senso antiorario alla posizione a ore 9 l’endoscopio viene fatto avanzare dal collo della vescica al ritirato verso il collo della vescica mentre viene esaminata quella zona della parete laterale della vescica.

• Ritorno alla posizione delle ore 12

• Ritiriamo il cistoscopio verso il collo della vescica e deviamo l’endoscopio verso il basso verso le ore 6 (cioè

  • Identificare la cresta interureterale a ore 6, seguire la cresta verso destra per visualizzare l’orifizio ureterale destro, e poi seguire la cresta a sinistra per visualizzare l’orifizio ureterale sinistro e la distesa della vescica tra le ore 4 e 8

• Ritornare alla posizione delle ore 12

• Avanzare il cistoscopio e retrocedere completamente il cistoscopio da questa posizione per ispezionare il collo della vescica

  • Il polso dell’esaminatore viene quindi ruotato sia in senso orario che antiorario con l’endoscopio retroflesso per ispezionare completamente il collo della vescica e valutare la presenza di un lobo prostatico mediano

• Per completare l’esame, raddrizzare e ritirare il cistoscopio lentamente con l’irrigante che scorre

  • Ispettare i lobi laterali della prostata e valutare la lunghezza dell’uretra prostatica; prendere nota se la prostata è ostruita

Femminile (Fig. 7)

• Lubrificare la porzione di flessione del cistoscopio con lubrificante chirurgico

• Far tenere il corpo del cistoscopio dal vostro assistente o infermiere.

• Con la mano non dominante allargare le labbra, e con l’altra mano inserire delicatamente la punta distale illuminata del cistoscopio nel meato uretrale e far avanzare l’endoscopio nella vescica.

• Accendere l’irrigante

• Lasciare che il liquido di irrigazione riempia la vescica e poi spegnerlo per non causare alcun disagio al paziente

• Ripetere il processo di esame della vescica come descritto per il paziente maschio.

• Per completare l’esame, raddrizzare e ritirare il cistoscopio mentre si ispeziona l’uretra. Se c’è preoccupazione per un diverticolo uretrale, un dito può essere messo nella volta vaginale per massaggiare la parete uretrale posteriore mentre il cistoscopio viene ritirato, richiamando così l’attenzione sull’espulsione di qualsiasi liquido contenuto all’interno del diverticolo e dirigendo l’esaminatore verso l’apertura del diverticolo.

N.B.In un paziente con un’anamnesi di cancro alla vescica, si può attaccare una siringa da 30 cc all’endoscopio e l’urina per la citologia può essere raccolta tramite barbotage, instillando delicatamente del liquido mirato alla parete della vescica e poi ritirando il liquido irrigante; questo può essere fatto diverse volte dopo di che il liquido nella siringa viene inviato insieme alle urine espulse per la valutazione citologica.

Cura postoperatoria6

La cistoscopia in ufficio è una procedura ben tollerata e non richiede particolari cure postprocedurali. La vescica sarà piena di liquido irrigante, e quindi il paziente dovrebbe svuotare la vescica dopo la procedura, prima di lasciare l’ufficio. I pazienti possono sperimentare alcuni sintomi transitori di irritazione urinaria, che spesso si risolvono entro 24-48 ore. Nel nostro ufficio, diamo abitualmente una compressa di antibiotico alla fine della procedura, di solito ciprofloxacina 500 mg.

Troubleshooting5

Una cistoscopia su un paziente con una stenosi uretrale appena scoperta è meglio terminata in modo che l’uretrografia formale possa essere fatta per delineare chiaramente la stenosi nella sua condizione nascente. In rare occasioni, se il restringimento è minimo, allora si potrebbe considerare la dilatazione dell’uretra; tuttavia, questo potrebbe non essere fatto facilmente in ufficio e potrebbe richiedere una cistoscopia ambulatoriale sotto sedazione endovenosa. Allo stesso modo, i pazienti con una bassa tolleranza al dolore avranno bisogno di una sedazione endovenosa e quindi richiederanno una cistoscopia in un centro chirurgico ambulatoriale. Se l’analisi preliminare delle urine rivela una batteriuria, la cistoscopia dovrebbe essere ritardata fino a quando una terapia antibiotica appropriata è stata data al paziente e l’analisi delle urine/coltura delle urine è entro i limiti normali/sterile. Infine, se il paziente ha un’ematuria macroscopica, si potrebbe considerare di mettere un catetere Foley a tre vie e irrigare la vescica fino a quando il ritorno dell’effluente è chiaro, dopo di che si può intraprendere una cistoscopia flessibile. Questo fornirà all’esaminatore una migliore possibilità di identificare la fonte del sanguinamento.

Pensieri aggiuntivi: La cistoscopia flessibile fornisce all’urologo la capacità di eseguire la cistoscopia in una varietà di condizioni e ambienti. Come tale può essere eseguita in un letto d’ospedale o per i pazienti maschi, con loro in una sedia a rotelle.7

Video supplementari

Clicca qui per i video supplementari: Bladder Exam_Female.mp4; Bladder Exam_Male.mp4; Cystoscope Withdrawal & Urethral Inspection_Female.mp4; Draping & Prep_Female.mp4; Draping & Prep_Male.mp4; Equiptment & Room Preparation.mp4; Full Video_Femmina.mp4; Full Video_Maschio.mp4; Ritiro & Ispezione uretrale_Maschio.mp4

Dichiarazione di divulgazione dell’autore

Non esistono interessi finanziari concorrenti.