In questo studio, abbiamo dimostrato un aumento della mortalità entro un anno da una diagnosi di infezione da MRSA nella comunità. Questo aumento di mortalità non può essere completamente spiegato da condizioni co-morbide sottostanti, poiché abbiamo aggiustato per i principali fattori di rischio di morte. L’aumento di quattro volte della mortalità è rimasto attraverso diverse analisi di sensibilità. Inoltre, abbiamo trovato un aumento del rischio di grandezza simile con l’esito combinato di morte e ospedalizzazione.
I pazienti con batteriemia MRSA nosocomiale sono stati segnalati come aventi un rischio di morte fino a dieci volte maggiore. Tuttavia, queste infezioni estremamente gravi non sono rappresentative di tutte le infezioni MRSA nosocomiali, e probabilmente non sono rappresentative delle infezioni MRSA acquisite in comunità, molte delle quali non richiedono l’ospedalizzazione. Come previsto, il nostro tasso di mortalità osservato è molto più basso che in questi studi.
In questo studio osserviamo una media di 360 infezioni MRSA diagnosticate nella comunità per anno tra la popolazione adulta GPRD durante il periodo di studio. Si tratta di circa 13 casi per 100.000 adulti nella popolazione GPRD, che è simile all’incidenza trovata in altri studi come quello di Fridkin et al . Questo è particolarmente vero se assumiamo che alcune infezioni da MRSA sono diagnosticate nei pronto soccorso degli ospedali e quindi non contate nel nostro studio. Fridkin et al hanno anche trovato una proporzione significativa di infezioni MRSA associate alla comunità che si verificano in pazienti di età superiore ai 65 anni.
In questo studio abbiamo considerato una grande coorte di pazienti con diagnosi di infezioni MRSA nella comunità e un grande gruppo di pazienti corrispondenti senza malattia, tutti selezionati da un database che è rappresentativo della popolazione del Regno Unito. Il tasso di mortalità tra i pazienti senza malattia è ampiamente coerente, per questa distribuzione per età e sesso, con quello visto nelle statistiche vitali del Regno Unito. L’utilizzo del GPRD ci permette di studiare i pazienti con tutti i livelli di gravità della malattia incontrati dai medici di base, compresi quelli non trattati in ospedale e quindi non parte di alcuna indagine basata sull’ospedale. Il disegno dello studio (studio di coorte abbinato alla frequenza) ha garantito che la distribuzione delle covariate chiave (medicina generale, età e tempo di calendario) fosse bilanciata tra i pazienti con e senza MRSA al basale. Facendo corrispondere la medicina generale, abbiamo indirettamente fatto corrispondere fattori non misurati come lo stato socio-economico, la zona di residenza e l’assistenza domiciliare, che di solito sono comuni alla popolazione di pazienti di una data medicina generale. Questi fattori demografici hanno dimostrato di essere importanti nell’epidemiologia di MRSA. Corrispondendo per la pratica controlliamo la potenziale natura confondente di queste variabili.
Ci sono tuttavia alcune limitazioni al nostro studio. In particolare, non abbiamo potuto distinguere la sede o la gravità delle singole infezioni da MRSA. Poiché non abbiamo potuto esaminare gli antibiotici somministrati in ospedale, non è stato possibile utilizzare il trattamento post-diagnosi per separare il sito dell’infezione o la fonte dell’infezione, poiché una terapia diversa è raccomandata per gli MRSA acquisiti in comunità. Tuttavia, la nostra mortalità osservata delle infezioni da MRSA diagnosticate dai medici generici nella comunità esclude che queste siano le infezioni estremamente gravi viste negli ospedali. D’altra parte, questi risultati implicano che gli individui con diagnosi di MRSA nel GPRD non sono per lo più portatori asintomatici ma includono infezioni clinicamente significative: una conclusione supportata da altri lavori nel GPRD sulle infezioni da MRSA. Inoltre, siamo fermamente convinti che attualmente, i medici generici nel Regno Unito non effettuano routinariamente lo screening e quindi la diagnosi di MRSA in individui asintomatici nella comunità.
Non potevamo escludere la possibilità che alcune infezioni da MRSA fossero acquisite negli ospedali e non nella comunità, perché non avevamo informazioni sulla trasmissione potenziale dalle visite o dal lavoro negli ospedali. Non abbiamo potuto esaminare la diffusione dell’MRSA da contatti ravvicinati o cluster nei luoghi di lavoro o nelle scuole. Pertanto, descriviamo qui la prognosi delle infezioni da MRSA rilevate dai medici generici, ma non possiamo dimostrare che queste infezioni siano sorte indipendentemente nella comunità. Tuttavia, l’alto tasso di mortalità sottolinea l’importanza del loro controllo. Per contribuire a raggiungere questo obiettivo, abbiamo recentemente proposto l’uso appropriato di antibiotici.
L’aumento della mortalità osservato per le infezioni da MRSA può essere il risultato di uno stato di salute che predispone alle infezioni da MRSA o un confondimento residuo da questo stato di salute. La fragilità e la residenza in una casa di cura sono esempi di potenziali confondenti che non siamo stati in grado di regolare in questo studio. Se la mortalità associata a MRSA è una manifestazione della suscettibilità di fondo alle infezioni, allora l’uso passato di antibiotici potrebbe servire come stima del grado di bias nel nostro studio. L’uso passato di antibiotici non dovrebbe essere associato a risultati a distanza, ma mostrerà i pazienti che hanno una storia di infezioni. Mentre abbiamo trovato un piccolo aumento della mortalità previsto dalle prescrizioni di antibiotici date nell’anno precedente l’ingresso nella coorte, era troppo piccolo per essere un importante confonditore dell’aumento osservato della mortalità. Pertanto, un certo grado di suscettibilità alle infezioni può spiegare una piccola parte dell’aumento del tasso di mortalità. Tuttavia, a causa delle piccole dimensioni di questo effetto possiamo dedurre che il rischio di morte in questo studio non è principalmente un marker di una sottostante suscettibilità alle infezioni.
Non abbiamo riportato l’effetto della terapia antibiotica sulla mortalità dopo la diagnosi di MRSA per tre motivi. Uno, il GPRD non riporta le esposizioni ai farmaci durante l’ospedalizzazione. Ciò comporterebbe che i casi più gravi di infezione da MRSA vengano erroneamente classificati come non esposti. Questo potrebbe portare a un effetto falsamente protettivo dell’uso di antibiotici se fosse registrato solo tra i pazienti più sani. Due, l’uso di antibiotici sarebbe un regime di trattamento dinamico e sarebbero necessari metodi statistici più avanzati per ottenere una stima valida. Tre, il sistema di registrazione GPRD non ci permette di determinare se una prescrizione antibiotica viene data per l’infezione originale o per una seconda infezione che si è sviluppata indipendentemente.
Mentre il lavoro precedente in questo database ha mostrato differenze tra le classi di antibiotici e lo sviluppo di MRSA diagnosticato nella comunità, non abbiamo visto alcun legame forte tra la classe di antibiotici e la prognosi. Pertanto, abbiamo considerato gli antibiotici solo come una singola classe di farmaci per questa analisi, poiché la ragione principale per includere gli antibiotici come covariata era quella di controllare le possibili differenze di suscettibilità alle infezioni tra i pazienti con e senza MRSA.
L’ampio uso di analisi di sensibilità è un punto di forza fondamentale del nostro studio. I risultati di queste analisi indicano che l’aumento della mortalità dopo una diagnosi di MRSA è robusto ai cambiamenti delle ipotesi. L’uso del codice READ 4JP..00 per l’infezione da MRSA è stato discusso in precedenza e i pazienti con questo codice erano più simili per caratteristiche alle infezioni post-operatorie delle ferite da MRSA che ai portatori. Il tasso di mortalità molto alto visto nei pazienti con MRSA nel presente studio, indipendente dallo stato di salute di base, è anche altamente suggestivo delle infezioni piuttosto che dello stato di portatore. Tuttavia, lo stato di portatore può essere associato a un tasso di mortalità e di ospedalizzazione inferiore rispetto alle infezioni clinicamente rilevanti. Pertanto, l’inclusione di questo codice potrebbe aver portato a una sottostima dell’impatto di una diagnosi di MRSA nella comunità sull’ospedalizzazione e la mortalità.
La più grande fonte rimanente di possibile bias in questo studio è la possibilità di confondimento non misurato o, più probabilmente, di confondimento residuo. Mentre gli approcci non parametrici potrebbero essere utilizzati per ridurre il confondimento residuo in questo studio, è improbabile che spieghino effetti della dimensione che osserviamo. Non è probabile che effetti così grandi possano essere spiegati da qualcosa di diverso da molti confondenti estremamente forti basati sulle stime dell’effetto di confondimento. Abbiamo anche evitato di introdurre distorsioni dovute alla cattiva allocazione del tempo delle persone o all’aggiustamento per variabili potenzialmente presenti nel percorso causale tra l’infezione da MRSA e la mortalità, definendo i confondenti utilizzando solo le caratteristiche di base dei soggetti. L’aggiustamento per i fattori (come le infezioni secondarie) che insorgono dopo la diagnosi di infezione da MRSA potrebbe portare a un aggiustamento eccessivo e potrebbe distorcere le stime verso il valore nullo.