Abstract
Presentiamo il caso di un paziente di 80 anni con un tumore cutaneo ricorrente iperpigmentato e simile a un cavolfiore sul moncone del dito indice sinistro. Nonostante l’aspetto clinico suggestivo per la cromoblastomicosi, il tumore è stato inizialmente clinicamente e istopatologicamente mal diagnosticato come carcinoma a cellule squamose ricorrente. A causa di uno shock cardiogeno, il paziente è morto poco dopo la diagnosi di cromoblastomicosi, prima che potesse essere introdotto un trattamento adeguato. Nelle regioni non tropicali la cromoblastomicosi è un’infezione fungina cronica poco comune, con la Fonsecaea pedrosoi come agente eziologico prevalente. Sono coinvolte soprattutto le estremità inferiori. Non è raro che, clinicamente, in assenza di pigmentazione, e, istopatologicamente, a causa dell’iperplasia pseudoepiteliomatosa dell’epidermide, la cromoblastomicosi sia confusa con il cancro a cellule squamose, e ritardi nella diagnosi da uno a 3 anni sono comuni. Pertanto, un alto grado di sospetto clinico e l’inclusione della cromoblastomicosi nella diagnosi differenziale dei tumori cutanei pigmentati sono importanti per iniziare una terapia adeguata. Il nostro caso è notevole per molti aspetti. La localizzazione su un’estremità superiore e il grado di invasività con coinvolgimento dell’osso sono insoliti; inoltre la mancanza di una storia di viaggio tropicale sottolinea che l’infezione è quasi sicuramente avvenuta in Svizzera.
1. Introduzione
La cromoblastomicosi è un’infezione fungina cronica tropicale che colpisce principalmente i tessuti cutanei e sottocutanei. È causata da un fungo pigmentato, cosiddetto dematiaceo, con la Fonsecaea pedrosoi come agente eziologico nel 90% – 96% dei casi. La cromoblastomicosi si verifica raramente nelle regioni non tropicali, e quindi sono stati pubblicati solo pochi casi dall’Europa. La maggior parte di essi sono legati a storie di viaggi tropicali. Il fungo proviene dal suolo ed è spesso associato a piante spinose. In seguito all’inoculazione tramite trauma cutaneo, si sviluppa un’infezione locale con placche squamose in rilievo che crescono lentamente o lesioni verrucose simili a cavolfiori. C’è una predominanza di pazienti maschi. Nel 54% – 85% dei casi la cromoblastomicosi coinvolge le estremità inferiori, il che si spiega con il fatto che le persone nelle regioni tropicali camminano spesso senza scarpe o sandali durante il loro lavoro sul campo esponendosi al fungo. Anche se i risultati clinici e istologici sono patognomonici per la cromoblastomicosi, il confondimento con il carcinoma a cellule squamose si verifica. Pertanto, includere la cromoblastomicosi nella diagnosi differenziale delle lesioni cutanee pigmentate è importante per introdurre una terapia adeguata.
Presentiamo un caso insolito di cromoblastomicosi in un uomo che vive in Svizzera senza una storia di viaggi tropicali.
2. Presentazione del caso
Nel maggio 2010, un uomo di 80 anni è stato visto nell’ambulatorio di malattie infettive, a causa di un tumore ricorrente della pelle nera sul moncone di amputazione del dito indice sinistro riscaldato. Un mese prima, nell’aprile 2010, un tumore cutaneo nero nella stessa sede era stato rimosso chirurgicamente (reperto intraoperatorio, Figura 1(a)). Il paziente non aveva sintomi sistemici come perdita di peso o febbre e non stava assumendo alcun farmaco immunosoppressivo. Non ricordava alcuna lesione cutanea traumatica, ad eccezione di piccoli graffi dovuti al giardinaggio di molti anni fa.
(a)
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(a) Cavolfiore pigmentato nero-come il tumore della pelle sul moncone di amputazione del dito indice sinistro. (b) Iperplasia pseudoepiteliomatosa e infiammazione cronica dei tessuti cutanei, sottocutanei e ossei (panoramica) causata dagli elementi fungini pigmentati della cromoblastomicosi (ingrandimento) (colorazione ematossilina ed eosina).
Nella sua storia personale l’amputazione traumatica del dito indice distale sinistro era avvenuta trent’anni fa mentre lavorava in un garage. Nel 2008, un tumore era stato rimosso da questo moncone di amputazione, e l’analisi istologica ha rivelato un carcinoma a cellule squamose, che in questo momento è stato determinato per essere guarito dall’escissione chirurgica. Inoltre, la sua storia personale conteneva una stenosi della valvola aortica, insufficienza renale cronica di grado 3, e sospette metastasi polmonari di un tumore primario sconosciuto, che non è stato trattato. Originario della parte settentrionale dell’Italia, viveva in Svizzera da più di 40 anni e, oltre ad essere cresciuto in Italia, non aveva viaggiato.
Nell’aprile 2010, utilizzando la colorazione ematossilina ed eosina, l’istologia del tessuto asportato aveva rivelato un tumore con una marcata iperplasia pseudoepiteliomatosa e la presenza di numerosi elementi fungini pigmentati a petto nudo, da rotondi a ovali, a parete spessa, occasionalmente settati, i cosiddetti corpi sclerotici, che formavano piccoli ammassi ed erano diagnostici per cromoblastomicosi (Figura 1(b)). Il fungo aveva invaso la pelle, il tessuto sottocutaneo e l’osso trabecolare, inducendo un’infiammazione cronica, in parte neutrofila e in parte granulomatosa, con molte cellule giganti contenenti il fungo. Retrospettivamente l’istologia della prima escissione del tumore nel 2008 è stata rivista e diagnosticata come cromoblastomicosi.
Alla visita di follow-up nel maggio 2010 è stata pianificata una revisione chirurgica con debridement osseo radicale e una diagnostica microbiologica comprendente colture fungine. Purtroppo il paziente è morto poco prima a causa di uno shock cardiogeno nel giugno 2010.
3. Discussione
La cromoblastomicosi è un’infezione fungina endemica nelle regioni tropicali e subtropicali da cui provengono la maggior parte dei casi pubblicati. I casi provenienti dall’Europa sono rari e spesso legati a una storia di viaggi tropicali o al lavoro con legni tropicali. Il nostro paziente non aveva nessuna delle due cose e l’infezione è avvenuta quasi sicuramente in Svizzera, il che è molto insolito. Vorremmo evidenziare i casi pubblicati con le fonti di esposizione di cui sopra, come un uomo portoghese che ha presentato un tumore alla coscia destra. Aveva avuto contatti professionali con legni esotici. Una storia di viaggio è stata trovata per una donna inglese che ha presentato una grande placca sull’avambraccio destro 4 mesi dopo una vacanza a Malta e inoltre due casi dalla Francia, tra cui un uomo che è immigrato dall’isola di Mayotte e ha presentato una lesione sul ginocchio sinistro e una donna che aveva vissuto in Polinesia francese prima e ha presentato una lesione sul polpaccio destro. In 9 pazienti finlandesi con diagnosi di cromoblastomicosi tra il 1953 e il 1963, è stata discussa un’associazione con l’atmosfera calda delle saune finlandesi, che potrebbe aver permesso la crescita del fungo.
Non solo la storia negativa di viaggi in regioni tropicali è notevole nel nostro caso ma anche il coinvolgimento di un dito e non delle estremità inferiori come tipicamente descritto. Inoltre abbiamo trovato l’invasione dell’osso che è raramente menzionata in letteratura, più recentemente da de Guzman e Hubbard. Noi postuliamo che l’immunosoppressione associata all’età, l’insufficienza renale cronica, e la sospetta malattia tumorale metastatica così come la mancanza di compacta nella falange parzialmente amputata dell’indice possono aver permesso l’alto grado di invasività e la localizzazione atipica.
L’istopatologia è patognomonica per la cromoblastomicosi, ma l’identificazione della specie fungina causale può essere ottenuta solo tramite coltura. A causa della morte inaspettata dovuta a un evento cardiaco, non siamo stati in grado di ottenere la diagnosi microbiologica supplementare. Ritardi nella diagnosi di cromoblastomicosi da uno a 3 anni non sono insoliti, come nel nostro paziente (due anni). La cromoblastomicosi può essere confusa con il cancro a cellule squamose, soprattutto se c’è assenza clinica di pigmentazione e se in istopatologia c’è una iperplasia pseudoepiteliomatosa dell’epidermide. Pertanto, un più alto grado di sospetto clinico e una più ampia diagnosi differenziale del tumore cutaneo pigmentato sarebbero stati necessari per iniziare una terapia adeguata. D’altra parte, un’infezione di lunga durata può provocare una trasformazione maligna in carcinoma a cellule squamose.
L’eliminazione della cromoblastomicosi è difficile, soprattutto in caso di invasione ossea. Una combinazione di trattamento fisico locale (crio- e termoterapia, azoto liquido), chirurgico e antifungino sistemico con itraconazolo (200-400 mg al giorno) o terbinafina (500-1000 mg al giorno) per periodi di tempo prolungati (6-12 mesi) è più efficace.
In sintesi, presentiamo un paziente svizzero con cromoblastomicosi sul moncone del dito indice. Nonostante la manifestazione clinica suggestiva con una crescita simile a un cavolfiore e l’iperpigmentazione, c’è stato inizialmente un errore di interpretazione clinica e istopatologica come carcinoma a cellule squamose ricorrente, che ha portato a un ritardo nella diagnosi di cromoblastomicosi di 2 anni. La localizzazione su un’estremità superiore, il grado di invasività con coinvolgimento dell’osso, e la mancanza di una storia di viaggio tropicale sono notevoli, soprattutto perché l’infezione è quasi sicuramente avvenuta in Svizzera. Possibili spiegazioni potrebbero essere che i cambiamenti climatici permettono l’emergere di questo fungo tropicale in regioni non tropicali e che l’uso di legni tropicali nelle nostre regioni potrebbe diffondere il fungo alle nostre linee di latitudine.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai parenti del paziente.
Conflitto di interessi
Tutti gli autori non dichiarano conflitti di interessi.