Il morso di un ragno brown recluse (Loxosceles reclusa) è un’entità rara nel nostro ambiente, ma è importante includerlo nella diagnosi differenziale della cellulite perché la sua evoluzione può essere fatale. Presentiamo un caso di necrosi settica dell’arto inferiore secondaria a un morso di ragno brown recluse nel nostro ambiente.
Uomo, 43 anni, senza storia passata di interesse, ha frequentato il dipartimento di emergenza con dolore al piede destro, insieme a segni di Celso, a seguito di un morso di aracnide nelle 48h precedenti, associato a febbre, nausea, vomito, artralgia, mal di testa e urine scure. Esame fisico: 38°C, urine coluriche, altri segni vitali normali. Lesione papulosa nelle pieghe interdigitali del 4° e 5° dito del piede destro associata ad una cellulite incipiente sul dorso del piede (fig. 1). CBC: 29.720 leucociti/μl (85% polimorfonucleati); CRP: 14,7; lattato: 1,1; CPK: 138; urea: 32; creatinina: 0,98; tutti gli altri parametri normali. Radiografia del torace normale. Eco-Doppler degli arti inferiori normale. È stato ricoverato per il trattamento con terapia antibiotica (amoxicillina-acido clavulanico) e trattamento locale (arto elevato, freddo locale, compressione). Dopo 24 ore, la cellulite progredisce sull’aspetto anteriore e finisce per circondare completamente la gamba il 4° giorno. Successivamente, appare un grande flittene che copre il dorso del piede con una superficie di circa 15×5cm con necrosi della pelle e del tessuto cellulare sottocutaneo, accompagnato da linfangite (fig. 2). Lo spettro è stato esteso con la vancomicina, con un’evoluzione analitica e clinica lenta ma favorevole, con una diminuzione progressiva della cellulite e la dimissione al 12° giorno. Agli esami successivi, era asintomatico, con forza e mobilità conservate.
Il ragno recluso marrone (Loxosceles reclusa) è un ragno velenoso, chiamato anche ragno violino o fiddler, perché sono fotofobici e la loro testa ha la forma di un fiddlehead. Sebbene sia un ragno originario degli Stati Uniti1,2, sembra essersi adattato al nostro ambiente, come è successo a Siviglia, dove ci sono stati diversi casi di morsi3 dove il nostro paziente stava lavorando.
Il quadro clinico è ampio, e il paziente può essere asintomatico, o presentare segni locali nella zona del morso, o avere ripercussioni sistemiche con insufficienza renale1,2. Il dolore si presenta nelle prime ore e aumenta progressivamente di intensità, associato a prurito ed eritema. Entro 24 ore dalla puntura, una zona eritematosa e violacea “ad anello” appare intorno alla puntura4 che si svilupperà in un’ulcera ischemica entro 48-72 ore2, come si è verificato nel nostro paziente. Queste ulcere ischemiche possono raggiungere una grande lunghezza, ci sono casi fino a 30 cm di diametro, e di solito richiedono lo sbrigliamento chirurgico e a volte l’innesto di pelle5. Va notato che la gravità delle lesioni cutanee non è correlata allo sviluppo della tossicità sistemica.
Il quadro anafilattico prodotto dal veleno è chiamato loxoscelismo, che se lasciato incontrollato può portare a un cedimento sistemico (14% dei casi)6. I sintomi sistemici più frequenti sono: brividi, prurito, malessere, febbre, nausea, accompagnati da leucocitosi e talvolta emolisi7. Meno comuni sono l’ittero, l’insufficienza renale, le convulsioni, l’ematuria, la coagulazione intravascolare disseminata, lo shock settico e, raramente, la morte, che è più comune nel gruppo di età pediatrica7.
La diagnosi è puramente clinica, basata su una combinazione di segni, sintomi e una buona storia del paziente, poiché non esiste un test di laboratorio per identificare la condizione.
Il trattamento della ferita consiste in medicazioni locali, mantenendo l’arto sollevato, trattamento analgesico, antistaminici, vaccinazione antitetanica se non è stata vaccinata correttamente, e trattamento antibiotico1. L’uso di corticosteroidi è controverso, mentre ci sono gruppi che lo indicano, altri pensano che possa promuovere la progressione o lo sviluppo di lesioni necrotiche. In caso di tossicità sistemica sono stati usati per prevenire l’insufficienza renale8 e l’emolisi. Nel nostro caso non usiamo corticosteroidi a causa della stabilità clinica9-11. Il trattamento chirurgico delle ulcere necrotiche viene eseguito nella fase stabile, senza cellulite e mai nelle fasi iniziali, perché lo sbrigliamento chirurgico precoce delle ulcere necrotiche può essere associato al peggioramento delle ulcere e alla limitazione funzionale dell’arto colpito12.
Altre misure locali includono l’uso di ossigeno iperbarico9,13-15, cerotti di nitroglicerina16 e terapia a pressione negativa5 perché è stato dimostrato che riduce la dimensione delle ulcere necrotiche aumentando la formazione di collagene e fibroblasti nell’ulcera.
In termini di trattamento dei sintomi sistemici, si raccomanda uno stretto monitoraggio nell’unità di terapia intensiva con esami del sangue seriali a causa del rischio di trombocitopenia, emolisi, leucocitosi ed emoglobinuria; se questi dati sono presenti, è indicata un’intensa rifornimento di volume per prevenire l’insufficienza renale. I trattamenti di biologia molecolare sono ancora in fase sperimentale17 ma non è escluso che un antidoto al veleno di Loxosceles reclusa possa essere sviluppato in futuro.
Concludiamo che un morso di ragno brown recluse dovrebbe essere sospettato in presenza di cellulite dopo un morso, con l’anamnesi che è di vitale importanza per la sua diagnosi, poiché loxosceles può essere letale in quanto non esiste un trattamento specifico per esso.
Conflitto di interesse
Dichiariamo di non avere alcun conflitto di interesse.