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Commento degli esperti

Questa è un’eccellente revisione della aVL, una pista importante per la diagnosi e la prognosi. Poiché può essere un modificatore, o è usato insieme ad altri criteri per la diagnosi, spesso viene trascurato.

Nell’ambiente acuto, la aVL può essere usata per aiutare a identificare l’infarto miocardico di elevazione ST (STEMI) in varie località. Oltre al suddetto uso nell’identificazione del coinvolgimento della RV nello STEMI inferiore e nelle lesioni della LAD media, la aVL è considerata una derivazione laterale alta che è alimentata da vasi diagonali. Come tale, blocchi acuti che interessano la LAD prossimale con STEMI anteriore in V3, V4, coinvolgimento anterosettale in V1, V2 e può anche avere un alto coinvolgimento laterale in aVL. Mentre sono sempre alla ricerca di shock e aritmie instabili prendendo i pazienti al laboratorio di cateterizzazione cardiaca, se vedo questa distribuzione con uno STEMI anteriore, sono ancora più preoccupato a causa della quantità di miocardio sotteso dalla lesione. Spesso ottengo preventivamente l’accesso per il supporto meccanico cardiaco nel caso in cui si sviluppi uno shock cardiogeno. In questo modo, le informazioni prognostiche da aVL possono cambiare la pratica nel laboratorio di cateterismo cardiaco.

Da non trascurare, le derivazioni I e aVL possono essere le uniche derivazioni con elevazione ST in uno STEMI alto laterale isolato in un vaso diagonale. Diagonale 1 o diagonale 2 possono essere grandi vasi ed essere l’unico vaso con trombosi acuta. aVL è la derivazione reciproca alle derivazioni inferiori in STEMI inferiore. Allo stesso modo, la derivazione III può muoversi reciprocamente, mostrando la depressione del segmento ST nello STEMI alto laterale con elevazione in aVL.

Per quanto possa essere bello avere aVL per prognosticare lo STEMI inferiore, prognosticare lo STEMI anteriore e identificare lo STEMI alto laterale isolato, i segmenti ST aVL e le onde T possono essere anormali per motivi non acuti che portano a una mancanza di specificità. La ragione più comune per una ripolarizzazione anormale in aVL è lo sforzo nell’impostazione di LVH. Quindi, come facciamo a differenziare i cambiamenti reciproci acuti dal modello di deformazione?

Un’informazione spesso trascurata sull’ECG è l’angolo QRS-T. Fortunatamente questo è riportato per noi sull’ECG in alto. Nell’impostazione dell’inversione dell’onda T, se l’angolo è maggiore di 100 gradi, questo è più coerente con lo sforzo. Inoltre, se il segmento ST che porta all’onda T è concavo verso il basso (si pensi alla curva parabolica verso il basso) con asimmetria dell’onda T, anche questo è più coerente con la deformazione. Se guardiamo gli ECG del caso presentato, possiamo sezionarli ulteriormente. Nell’ECG di triage, non c’è affatto una depressione del segmento ST. Infatti c’è un aumento con un’inversione dell’onda T. Questo è preoccupante. Il segmento ST può essere isoelettrico con un’onda T invertita, ma non dovrebbe esserci elevazione ST con un’onda T invertita nella direzione opposta. Questa morfologia è spesso usata nei criteri di Sgarbossa per identificare lo STEMI nel blocco di branca sinistra. Quindi, oltre alle onde T iperacute di questo ECG di triage, l’aVL è molto preoccupante. Nell’ECG di follow-up, possiamo vedere i cambiamenti dinamici che si sono verificati nelle derivazioni inferiori solidificando la diagnosi. Ma la aVL suggerisce anche un coinvolgimento della RV. Il segmento ST è in discesa, depresso senza concavità (più linearmente rivolto verso il basso a destra). Per confermare la diagnosi di coinvolgimento della RV, vediamo anche le derivazioni del lato destro con elevazione.

È sicuramente possibile avere un paziente con risultati di LVH/strain e anche avere uno STEMI inferiore acuto. Come dimostrato con successo in questo caso, l’affermazione sugli ECG seriali è fondamentale. Anche in presenza di un ECG normale, una buona storia di infarto miocardico dovrebbe richiedere un ECG seriale e spesso un ECG posteriore per identificare un presunto STEMI elettrocardiograficamente silenzioso. Ricordate che lo STEMI è una diagnosi di ECG che si suppone sia correlata alla condizione fisiologica di un’occlusione acuta al 100% di un vaso. Nel periodo iniziale, ci può essere un dolore balbuziente con l’apertura e la chiusura del vaso e l’ECG può non catturarlo in quel momento o può mancare lo STEMI posteriore se l’ECG posteriore non è ottenuto.

Per riassumere l’importanza dell’aVL:

1. STEMI inferiore: diagnosi migliorata quando l’aVL ha un segmento ST depresso con un’onda T invertita

2. STEMI inferiore: considerata prognosi peggiore quando l’aVL ha un segmento ST depresso con un’onda T invertita perché suggerisce un’occlusione RCA più prossimale con coinvolgimento della RV. Elevazione ST in V1 o V4 lato destro può anche essere utile per identificare l’occlusione prossimale RCA con coinvolgimento ramo RV.

3. STEMI anteriore: aVL STEMI conferisce una prognosi peggiore, suggerendo più prossimale coinvolgimento LAD.

4. Isolated alto laterale STEMI: elevazione ST in porta I e aVL può identificare un blocco acuto 100% in un vaso diagonale. Piombo III può avere reciproca depressione del segmento ST.

Per differenziare ceppo da cambiamenti ischemici in aVL:

1. QRS-T angolo: Se maggiore di 100, può essere coerente con lo sforzo.

2. Pendenza del segmento ST: Se concavo, considerare lo sforzo. Se è in discesa ma il segmento ST è più dritto mentre punta verso il basso, considerare un evento acuto.

3. Inversione dell’onda T: Se c’è asimmetria all’onda T invertita, può essere più coerente con lo sforzo.

In sintesi, l’ECG ha così tanti dati in esso. Il riconoscimento dei modelli può essere uno strumento meraviglioso per la diagnosi rapida di problemi chiari. Ma una valutazione metodica dell’elettrocardiogramma può ancora essere fatta rapidamente e identificare ciò che altri potrebbero non vedere.

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