Osteomielite cronica primaria associata all’estrazione di un dente parodontalmente coinvolto

INTRODUZIONE

L’osteomielite (OM) è una condizione infiammatoria dell’osso che coinvolge la cavità midollare e la corteccia adiacente. Si verifica più frequentemente nella mandibola che nella mascella ed è spesso associata a suppurazione e dolore.1 Gli spazi ossei sono solitamente riempiti da essudati che possono portare alla formazione di pus. L’osteomielite cronica può essere il risultato di un’infiammazione acuta lieve non trattata o emergere senza un precursore. Quando l’osteomielite si verifica nella mandibola, di solito è più diffusa e capillare.1-6 Il solo esame clinico è spesso sufficiente per diagnosticare l’osteomielite cronica mandibolare a causa della progressione di questa malattia e della suppurazione.1,2 Nei casi di osteomielite cronica, si può vedere un’immagine circoscritta radiolucente che incapsula i sequestri radiopachi centrali, così come le radiopacità dell’osso circostante dovute a una reazione osteogenica locale.7 I pazienti che presentano un’osteomielite cronica attiva di solito richiedono l’uso a lungo termine della terapia antibiotica e l’intervento chirurgico.7 Il trattamento richiede sia la terapia antibiotica che lo sbrigliamento chirurgico, il che significa che l’osso necrotico deve essere completamente rimosso finché l’osso sottostante non inizia a sanguinare.7 Sebbene la maggior parte dei casi di OM delle mascelle derivi da origini dentali, sono possibili altre fonti di infezione.2 Sebbene l’OM primaria in seguito all’estrazione di denti parodontalmente coinvolti sia rara, è comunque motivo di preoccupazione sia per il paziente che per il dentista. Il seguente case report descrive la presentazione dell’OM e come è stato gestito.

Figura 1. La radiografia pre-estrazione ha confermato la presenza di una profonda tasca parodontale distale al dente molare inferiore sinistro.

Figura 2. Radiografia post estrazione che mostra l’alveolo non guarito.

Figura 3. Radiografia che mostra la presenza di un sequestro nell’alveolo.

Figura 4. La radiografia, a 3 mesi dopo l’intervento, mostra il consolidamento osseo nell’alveolo.

Figura 5. Osteomielite cronica istopatologia (H&E x 400). Si noti il frammento irregolare di osso devitalizzato. Questo è circondato da tessuto fibroso denso che è infiltrato pesantemente da linfociti, plasmacellule e alcuni granulociti.

Rapporto del caso

Una donna di 62 anni si è rivolta alla nostra clinica per il trattamento dell’infezione cronica e del dolore dopo l’estrazione del secondo molare mandibolare sinistro in anestesia locale dal suo dentista generico. Era in buona salute generale e non aveva una storia di uso di droghe. Il suo esame radiografico pre-estrazione ha confermato la presenza di una profonda tasca parodontale distale (Figura 1). Ha poi sviluppato dolore, infezione cronica e scarico dopo l’estrazione (Figura 2). È tornata dal suo dentista generico che le ha prescritto amoxicillina 500 mg ogni 8 ore per 10 giorni. Dopo molteplici visite dal suo dentista, e nessuna diminuzione dei suoi sintomi dopo 5 mesi, è stata inviata alla nostra clinica.

L’esame clinico intraorale ha rivelato che l’incavo del secondo molare mandibolare sinistro aveva un’infezione cronica e uno scarico maleodorante. Un campione di questo fluido è stato raccolto per la coltura e la sensibilità antibiotica. La coltura era positiva per gli streptococchi non-A non-D sensibili alla cefalexina. L’esame radiografico ha confermato la presenza di un sequestro nell’alveolo (Figura 3).

Considerando la presentazione clinica e radiografica, è stata fatta una diagnosi di osteomielite cronica e il paziente è stato programmato per un intervento chirurgico. Dopo l’anestesia generale, la preparazione, il drappeggio e il confezionamento dell’orofaringe; un lembo è stato riflesso e il sequestro è stato rimosso con una curette. L’alveolo è stato pulito e irrigato. L’osso necrotico non vitale è stato rasato con una fresa rotonda fino a quando l’osso vitale era evidente (confermato clinicamente da emorragie ossee). La lesione è stata inviata al laboratorio di patologia e il loro rapporto ha confermato la diagnosi di osteomielite cronica. Al paziente furono somministrati cefalexina e metronidazolo 500 mg ogni 6 ore per 2 settimane. Una radiografia effettuata 3 mesi dopo l’intervento ha mostrato il consolidamento osseo dell’alveolo (Figura 4). Il paziente è senza sintomi dal completamento del trattamento chirurgico e del regime antibiotico.

DISCUSSIONE

L’osteomielite può derivare dall’estensione diretta dell’infezione pulpare o parodontale senza la formazione di un granuloma o dalla esacerbazione acuta di una lesione periapicale. Può anche verificarsi in seguito a un trauma penetrante o a varie procedure chirurgiche. L’estensione dell’infezione nei tessuti molli adiacenti e negli spazi fasciali è comune, e spesso i sintomi clinici presentati sono gonfiore, dolore e suppurazione. Le sequele dell’estensione transcorticale del processo infiammatorio possono includere distruzione corticale, fistolizzazione e reazione periostale. Questi cambiamenti possono essere valutati con tecniche di imaging.5

Istopatologia.La patologia ossea presenta varie forme, a seconda della virulenza del microrganismo infettante, la capacità dell’ospite di una risposta immunitaria efficace e il tipo di reazione dei tessuti periostei e ossei. L’istopatologia dell’osteomielite cronica raffigura frammenti irregolari di osso devitalizzato circondati da tessuto fibroso denso pesantemente infiltrato da plasmacellule, linfociti e solo pochi granulociti (Figura 5).

Imaging.Una valutazione appropriata dei tipi radiografici di osteomielite è necessaria per la pianificazione del trattamento. Kazunori Yoshiura6 ha classificato l’osteomielite mandibolare in quattro modelli di base: litico, sclerotico, misto e di sequestro. Il nostro caso presentava quest’ultimo modello. In alcuni casi può essere necessaria la tomografia computerizzata o la scintografia.1

Presentazione.I pazienti possono avere gonfiore del viso, tenerezza e dolore (localizzato), tratti di seno drenanti, suppurazione, perdita di denti, possibile formazione di frammenti di osso necrotico, e una febbre di basso grado. Occasionalmente, sotto i sequestri si rigenerano nuovo osso e mucosa orale, probabilmente a causa dell’attivazione degli osteoblasti periostali. Secondo Reinert,6 il solo esame clinico può essere sufficiente per diagnosticare l’osteomielite cronica mandibolare, soprattutto all’inizio della malattia. Le caratteristiche radiografiche dell’osteomielite presentata erano un’area radiolucida che circoscriveva un sequestro osseo centrale e la radiopacità dell’osso circostante. A causa delle caratteristiche della patologia e della storia clinica, non c’era bisogno di altri esami.

Fattori predisponenti. Le febbri virali (ad esempio, il morbillo), la malaria, l’anemia, la malnutrizione e l’uso del tabacco si trovano a contribuire allo sviluppo dell’osteomielite.

Gestione.Gli obiettivi del trattamento includono l’inversione di qualsiasi condizione predisponente, la terapia antibiotica a lungo termine. La terapia antibiotica da sola non è sufficiente per il trattamento dell’osteomielite, poiché il tessuto osseo devitalizzato in combinazione con la capsula del tessuto connettivo fibroso circostante protegge i microrganismi dall’azione del farmaco. La corticotomia può essere usata come trattamento, e se non è efficace, la resezione ossea può essere fatta come alternativa più radicale. Tuttavia, un trattamento aggressivo può causare perdita di funzione, esposizione del nervo alveolare inferiore e problemi relativi alla ricostruzione.7 Alte dosi di antibiotici dovrebbero accompagnare qualsiasi trattamento chirurgico aggressivo. Alcuni autori ritengono che la penicillina G sia il farmaco di scelta, seguito dalla clindamicina.7 Poiché la maggior parte delle infezioni da osteomielite è costituita da flora orale polimicrobica (principalmente streptococchi facoltativi, Bacteroides spp, Peptostreptococcus e Peptococcus), il trattamento antibiotico comprende penicillina, metronidazolo e clindamicina. Sono anche necessari interventi operativi come la sequestrectomia, la decorticazione, la rimozione dell’osso non vitale (cioè, mandibulectomia o maxillectomia), e le estrazioni dentarie. Un’ampia incisione per rimuovere tutto il tessuto malato, così come la chiusura primaria della ferita chirurgica viene eseguita per garantire il successo dell’operazione.7

SOMMARIO

Questo articolo descrive la presentazione dell’OM e presenta un case report che delinea il trattamento e l’esito del paziente.

1. 1. Taori KB, Solanke R, Mahajan SM, Rangankar V, Saini T. CT evaluation of mandibular osteomyelitis. Indian J Radiol Imaging. 2005;15:447-451
   2. Eyrich G, Baltensperger M, Bruder E, Graetz K. Osteomielite cronica primaria nell’infanzia e nell’adolescenza. Un’analisi retrospettiva di 11 casi e una revisione della letteratura. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:561-573.
   3. Schultz C, Holterhus P, Seidel A, Jonas S, Barthel M, Kruse K.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1008-1013.
   4. Job-Deslandre C, Krebs S, Kahan A. Osteomielite multifocale cronica ricorrente: Esiti a cinque anni in 14 casi di pazienti. J Bone Spin. 2001;64:245-251.
   5. Lavis JF, Gigon S, Gueit I, Michot C, Tardif A, Mallet E. Cronica osteomielite multifocale ricorrente della mandibola. Un rapporto di caso. Arch Pediatr. 2002;9;1252-1255.
   6. Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. Il valore della risonanza magnetica nella diagnosi di osteomielite mandibolare. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:459-463.
   7. Pozza DH, Neto NR, Sobrinho JB, Santos JN, Weber JB, de Oliveira MG. Trattamento combinato di terapia antibiotica e chirurgia dell’osteomielite mandibolare cronica: un case report. R Ci méd boil. 2006:5;75-79.

BIOS

Dr. Motamedi è professore, clinica OMS e Trauma Research Center, Baghyatoolah Medical Sciences University (BMSU), Tehran, Iran. Può essere raggiunto a Questo indirizzo email è protetto dallo spam bot. Hai bisogno di abilitare JavaScript per vederlo.

Dr. Shams, DMD è un assistente professore, clinica OMS, Baqiyatallah Medical Sciences University, Teheran, Iran.

Dr. Azizi è un assistente professore, dipartimento di patologia, Baqiyatallah Medical Center, BMSU, Teheran, Iran.

Dr. Ardakani è presso l’ospedale di odontoiatria, clinica dentale, Baqiyatallah Medical Center, BMSU, Teheran, Iran.