Le distorsioni della caviglia sono le lesioni sportive più comuni e le lesioni ortopediche più comuni che si presentano al pronto soccorso. Quello che spesso non consideriamo è che solo una piccola frazione delle distorsioni della caviglia si presenta al pronto soccorso e i pazienti trattano la maggior parte delle lesioni a casa con diversi livelli di cure conservative.
Inoltre, il numero di distorsioni della caviglia che si presentano al pronto soccorso è così grande che i medici spesso le trattano in modo limitato con un bendaggio Ace di qualche tipo. Questo spesso si traduce in dolore per il paziente, un ritardo nel recupero, lesioni potenzialmente non trattate e la necessità di un intervento chirurgico. La maggior parte delle distorsioni della caviglia migliorerà con cure conservative, purché siano trattate in modo tempestivo e aggressivo.
Quando un paziente si presenta con una distorsione acuta della caviglia, l’esame fisico e i test diagnostici sono essenziali per capire il livello del trauma e cosa deve accadere per facilitare un recupero rapido e ottimale.
Controllare la pelle per aree di lividi e gonfiore, e qualsiasi rottura della pelle. I lividi sulla pelle sono un chiaro segno dell’area di lesione. Per esempio, se ci sono lividi o sanguinamenti nella regione anteriore dello stinco, si deve sospettare una lesione della sindesmosi o della caviglia alta.
Controllare l’apporto vascolare al piede palpando le pulsazioni. È raro avere un problema vascolare con le distorsioni della caviglia, ma i casi di grave gonfiore possono causare una sindrome compartimentale, con conseguente potenziale insufficienza vascolare. Se si sospetta una sindrome compartimentale, misurare la pressione dei compartimenti del piede e della caviglia.
Quando il danno ai nervi entra nelle distorsioni della caviglia
Uno dei problemi più comunemente trascurati nelle distorsioni della caviglia è il danno neurologico. Con le distorsioni mediali della caviglia, il tunnel tarsale, il nervo tibiale, i nervi plantare mediale, plantare laterale e calcaneare possono essere stirati o danneggiati. Questo è un tipo meno comune di distorsione della caviglia e anche un tipo meno comune di lesione nervosa.
Le più comuni distorsioni laterali della caviglia possono presentare una lesione da tensione al nervo peroneo comune, ai nervi cutanei dorsali del piede e della caviglia, o al nervo surale. Ho visto diversi pazienti con problemi al nervo peroneo comune dopo una distorsione della caviglia che non sono stati rilevati e hanno provocato una deformità del piede cadente. Assicuratevi di controllare il dolore nella regione della testa del perone e controllate anche la forza dei dorsiflessori della caviglia. Assicuratevi anche di controllare la sensazione dorsale del piede e della caviglia, poiché un comune problema al nervo peroneo può provocare intorpidimento dorsale laterale del piede.
Cosa cercare nelle distorsioni che sono di natura muscoloscheletrica
I problemi più comuni con la distorsione della caviglia sono di natura muscoloscheletrica e risultano in uno strappo del legamento, uno strappo del tendine, un danno della cartilagine o una frattura della caviglia. Alcuni di questi problemi includono comunemente lo strappo parziale o completo del legamento della regione laterale della caviglia. Tuttavia, alcuni di questi problemi sono meno comuni e possono mancare. Una mancata diagnosi di questi problemi può portare a problemi devastanti come una lesione della sindesmosi.
L’esame della caviglia è difficile con distorsioni della caviglia precoci e molto gonfie, ma è necessario rassicurare il paziente ed eseguire i test in modo tempestivo. Il test del cassetto anteriore e il test di inclinazione talare sono i test più comuni. Anche la palpazione della caviglia anteriore per la ricerca di crepitio e sinovite è essenziale. Controllare anche la tenerezza o la debolezza del tendine peroneale, poiché una grave distorsione da inversione può provocare uno strappo del tendine peroneale. In caso di lesioni mediali della caviglia, controllare il legamento deltoide e il tendine tibiale posteriore per la lassità o la debolezza.
La mia più grande lamentela sugli esami tipici della caviglia è la mancanza di comprensione e lo scarso trattamento precoce delle distorsioni della caviglia alta e delle lesioni della sindesmosi. Per controllare questo problema, il paziente piega il ginocchio e appende la gamba al letto. Il paziente tiene il ginocchio stretto e si esegue una rotazione interna ed esterna della caviglia con il piede dorsiflesso per controllare la caviglia e la stabilità tibiofibulare distale. Se il movimento esterno provoca dolore, si sospetta una lesione della sindesmosi. Inoltre, si dovrebbe anche sospettare una lesione della sindesmosi se il dolore è presente con la palpazione anteriore distale della caviglia.
Cosa può rivelare la diagnostica per immagini
Dopo l’esame fisico, condurre un esame radiografico della caviglia. Se il paziente ha una grave distorsione laterale della caviglia, ottenere viste del piede e della caviglia per escludere una frattura della base del quinto metatarso. Controllare le viste della caviglia per individuare fratture, danni cartilaginei, lesioni osteocondrali e lesioni della sindesmosi. L’aumento dello spazio libero mediale è un chiaro indicatore di una lesione della sindesmosi.
Tuttavia, casi più sottili possono verificarsi quando c’è un gapping della sovrapposizione tibiofibulare con più di 3 mm di cambiamento della sovrapposizione. Confrontare le viste della caviglia anteriore con la caviglia controlaterale può essere utile nei casi di lesioni sottili della sindesmosi. Le viste del peroneo alto possono anche essere utili per controllare una frattura del collo del peroneo, che può causare un’irritazione del nervo peroneo comune.
È raro ordinare una risonanza magnetica (MRI) con una lesione acuta, ma in alcuni casi, la MRI può essere utile. Nei casi di potenziale lacerazione del tendine, lesioni osteocondrali con sospetto di corpo lasso o sottile lesione della sindesmosi, può essere utile ottenere una risonanza magnetica. Questo è particolarmente vero con le lesioni della sindesmosi. In questi casi, se si nota una sola lacerazione tibiofibulare anteriore o posteriore, può essere utile stabilizzare la zona acutamente per evitare complicazioni a lungo termine, soprattutto se è presente un lieve spostamento anteriore o posteriore del perone. Anche in questo caso, le lesioni della sindesmosi possono causare gravi complicazioni a lungo termine, quindi è meglio evitare un trattamento aggressivo per evitare problemi.
Consigli per il trattamento
Il trattamento di una distorsione acuta della caviglia è principalmente di natura conservativa. Nella maggior parte dei casi, il trattamento è un tutore alla caviglia di qualche tipo. Il tipo di distorsione della caviglia varia, ma l’obiettivo principale del tutore dovrebbe essere quello di stabilizzare la caviglia in dorsiflessione e proteggere dal movimento mediale e laterale in eccesso. Preferisco un tutore ortesico per la caviglia al fine di sostenere la caviglia e il piede e prevenire l’iperpronazione. Preferisco questo tutore anche perché permette di tenere la caviglia in posizione dorsiflessa e dà anche una certa pressione alla regione tibiofibulare distale per una maggiore stabilità.
Quando il paziente ha una caviglia molto instabile, come una distorsione di grado 3 con lacerazioni complete dei legamenti, preferisco un breve periodo di gesso o di stivale per permettere ai legamenti di guarire prima del tutore. I miei pazienti di solito usano lo stivale per circa due settimane fino a quando c’è una moderata guarigione dei legamenti della caviglia prima del bracing e della terapia.
Ho anche trovato che la terapia fisica su una base di cura acuta è molto utile. Iniziando presto la terapia dei tessuti molli, c’è meno gonfiore e una migliore circolazione che porta a una migliore riparazione dei tessuti. La terapia laser dei tessuti molli è stata eccezionalmente utile per la guarigione e la riparazione dei tessuti molli. Inoltre, i primi esercizi di propriocezione sono utili per riportare la caviglia alla stabilità e alla sensazione di equilibrio.
Nei casi di lesione ossea o cartilagine intra-articolare che si allenta nell’articolazione, si dovrebbe considerare l’artroscopia precoce per rimuovere la lesione intra-articolare e prevenire l’artrite. Le lesioni osteocondrali diagnosticate precocemente, senza corpi mobili, di solito vengono trattate con l’uso di stivali. Per consentire la guarigione, i pazienti non portano pesi per un periodo di circa quattro settimane. In seguito, si dovrebbe ottenere una risonanza magnetica ripetuta per controllare il miglioramento della guarigione della cartilagine.
Nel nostro istituto, trattiamo le lesioni della sindesmosi in modo aggressivo con una fissazione aperta. Si può eseguire con una o due viti sindesmotiche o con la fissazione della sindesmosi su corda tesa. Io preferisco la tecnica a fune, che permette un movimento precoce e non ha bisogno di essere rimossa in un secondo momento come le viti.
Preferisco lasciare che le piccole lacerazioni tendinee guariscano con i legamenti della caviglia prima di qualsiasi forma di chirurgia. Un periodo di utilizzo dello stivale è suggerito per quattro o sei settimane per permettere la riparazione dei tessuti. Se la regione continua ad essere dolorosa, ottenere una risonanza magnetica ripetuta per considerare la necessità di una riparazione dei tessuti.
In conclusione
È essenziale essere aggressivi con le distorsioni della caviglia. Ricordate che una distorsione della caviglia è una dislocazione parziale dell’articolazione e bisogna trattarla come tale. Siate aggressivi con il bracing e la terapia fisica. Assicuratevi anche di controllare ciò che non si nota a prima vista per evitare complicazioni a lungo termine.
Il Dr. Baravarian è un assistente professore clinico presso la UCLA School of Medicine. È il capo della chirurgia del piede e della caviglia presso il Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital, ed è il direttore dell’University Foot and Ankle Institute di Los Angeles.