Paziente geriatrico non reattivo?

Unit 3 Respond – Unconscious Elderly Male

Tu e il tuo nuovo partner state conducendo un inventario quotidiano delle forniture dell’unità quando siete chiamati per un uomo anziano che è stato trovato non reattivo dai suoi familiari (suona piuttosto familiare, eh?). Una volta in viaggio, iniziate a considerare le normali condizioni mediche che vediamo e che comunemente causano un paziente che diventa “non reattivo”. Richiami rapidamente la tua formazione: un ictus di qualche tipo, un’emergenza diabetica, o forse anche un problema cardiovascolare, solo per citarne alcuni. Diventa presto evidente che ci sono troppe possibilità da considerare con un reclamo così vago, finché non arrivi sulla scena e hai più informazioni con cui lavorare.

(Tuttavia, solo la parola “non reattivo” ti fa pensare alle batterie del tuo glucometro, vero?)

Sulla scena in <10 minuti

Ti viene incontro la famiglia frenetica del paziente che vive nella porta accanto. Vi dicono che il paziente si chiama Tom e che ha 77 anni. Dirigendosi verso la porta d’ingresso, spiegano che stava bene questa mattina quando sono andati a dargli le sue medicine quotidiane. Era seduto in cucina a fare colazione. Dichiarano che “era stato molto malato di recente con una grave infezione ai reni o qualcosa del genere, ma questa settimana sembrava stare meglio”. Due ore dopo sono tornati e l’hanno trovato addormentato nel letto, ma non sono riusciti a svegliarlo, così hanno chiamato i soccorsi. Mentre vi spiegano i dettagli, venite condotti nella camera da letto del paziente, ben tenuta ma buia, sul retro della casa. Una volta lì, vedi la silhouette di un uomo anziano e fragile a letto con dei cuscini che lo sostengono. Mentre i tuoi occhi si adattano al bagliore della tua torcia, valuti rapidamente il suo livello di coscienza e scopri che non risponde agli stimoli verbali, ma si ritira leggermente quando gli viene applicato un massaggio sternale. Il suo attuale punteggio di coma Glascow è registrato come 1/1/4 per un totale di 6. Ha un polso carotideo rapido e filiforme e respira velocemente.
Tu e il tuo partner entrate in azione e trovate che i suoi parametri vitali sono:

• HR: 126 bpm
• RR: > 26 bpm
• BP: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Respira in modo rapido e superficiale con una SpO2 iniziale del 90% con aria ambiente. I suoni respiratori bilaterali rivelano rantoli nei lobi inferiori, ma la sua espansione complessiva è uguale. La sua pelle è più calda del normale e secca con una possibile febbre di basso grado quando viene toccata. Ha un riempimento ritardato del tappo e un turgore della pelle > 3 secondi. L’addome è disteso e un po’ rigido con gonfiore nel quadrante superiore sinistro. Non c’è evidenza di alcuna massa pulsante nei quadranti addominali. Si nota anche la presenza di +2 edemi pedonali bilateralmente. Entrambe le sue pupille sono puntiformi (circa 1 mm) e molto lente a reagire alla luce. Non c’è caduta facciale o altri deficit neurologici evidenti notati all’esame. Una volta sul monitor ECG il suo ritmo rivela una tachicardia sinusale con qualche inversione dell’onda T, si registra una 12 piste per avere una linea di base per il pronto soccorso. L’elettrocardiogramma interrompe un ECG anormale con tachicardia sinusale, (ritmo adeguato alle sue pulsazioni) ma non c’è evidenza di ischemia, lesione o infarto al momento. L’ipokaliemia è evidente ma non sembra essere grave. La sua glicemia è alta, il che può causare un’alterazione del livello di coscienza, ma la famiglia ha avvisato che ha fatto colazione 2 ore fa, ricordate! È dubbio che un livello di zucchero nel sangue di 240 mg/dl, anche se alto, causerebbe un’assoluta insensibilità in un paziente geriatrico; o no?

Continuiamo a cercare!

Lunga storia medica passata e ancora più lunga lista di farmaci:

La famiglia di Tom informa che ha una storia di una recente infezione renale, cisti renali/UTI, malattia degenerativa del disco, COPD, malattia cardiaca e osteoartrite. Ha una tonnellata di farmaci che gli vengono somministrati quotidianamente. Il membro della famiglia vi consegna questa lista dei suoi attuali farmaci:

• Idrocodone
• Sorbitolo
• Solfato ferroso
• Prednisone
• Albuterolo
• Ativan
• Eparina
• Aspirina
• Furosemide
• Cloruro di potassio
  • È allergico alla penicillina, e alla morfina

A questo punto, la sua educazione, la sua formazione e il suo livello di abilità le fanno chiedere, pur mantenendo un’apparenza di fiducia….

Perché dovremmo considerare un’overdose e/o una sepsi in questo caso, PRIMA?

Non ne abbiamo parlato molto qui, così come comunemente dimentichiamo di tenerne conto sul campo. Un fattore semplice ma molto importante nell’equazione: lui è “vecchio” e così i suoi organi sovraccarichi. Va bene, è più che probabile che lo sappia lui stesso ormai. Semplicemente, i pazienti geriatrici sono diversi perché i loro sistemi corporei e il loro metabolismo cambiano nel tempo. Il nostro addestramento ne parla, ma dato che la valutazione dell’adulto è così aggressiva durante l’addestramento e le sezioni geriatriche sono appena accennate, spesso non riusciamo a considerare questo elemento chiave quando valutiamo/trattiamo un paziente anziano, pensando semplicemente a lui come a un adulto anziano. Ma in realtà, questo gruppo di età è tanto avverso e diverso quanto lo è un paziente pediatrico rispetto a un adulto. La valutazione del paziente geriatrico e la modalità di trattamento possono essere molto impegnative. Ci sono ora corsi e certificazioni per i fornitori EMS sulla valutazione/trattamento del paziente geriatrico (GEMS).

Tossicologia geriatrica

Dal 5% al 10% dei 35 milioni di adulti sopra i 65 anni negli Stati Uniti sono trattati ogni anno per overdose di farmaci. Reazioni avverse ai farmaci, ipersensibilità e overdose possono verificarsi in qualsiasi paziente a qualsiasi età, ma i pazienti molto giovani e molto anziani sono particolarmente vulnerabili. Alcune caratteristiche degli anziani li rendono più suscettibili all’effetto cumulativo di alcuni farmaci che causano un’overdose. I cambiamenti legati all’età nella farmacodinamica e nella farmacocinetica aumentano il rischio di un’overdose quando un paziente invecchia. La composizione corporea di un paziente, l’assorbimento e la distribuzione dei farmaci, così come il metabolismo e l’escrezione giocano tutti un ruolo molto importante quando un farmaco viene somministrato al paziente anziano.

Quando una persona invecchia, i cambiamenti nel pH e la diminuzione della motilità gastrointestinale possono aumentare o diminuire l’assorbimento dei farmaci a seconda della composizione del farmaco. L’accumulo di farmaci può anche essere influenzato da una diminuzione della gittata cardiaca, come si è visto in pazienti con malattie cardiache, specialmente CHF. I cambiamenti metabolici possono verificarsi dalla diminuzione del flusso sanguigno del fegato e sono spesso significativi negli anziani. Questo è dovuto principalmente al fatto che prendono così tanti farmaci diversi che sovraccaricano il loro vecchio fegato. Abbiamo menzionato che gli anziani hanno anche una funzione renale ridotta. La funzione renale diminuisce naturalmente con l’età, il che può portare a un accumulo di metaboliti dei farmaci che normalmente vengono eliminati attraverso il sistema renale in modo relativamente rapido. L’eliminazione renale dei farmaci è naturalmente ridotta con l’invecchiamento con conseguente prolungamento dell’emivita e maggiori concentrazioni circolanti dei metaboliti dei farmaci.
Inoltre, un paziente anziano è più probabile che dimentichi di aver preso una dose di farmaco e la ripeta poco tempo dopo, specialmente quando si prendono farmaci per il dolore e il dolore persiste. Molti farmaci che influenzano il SNC, come l’idrocodone e l’Ativan del signor Tom, possono facilmente “accumularsi” a causa dell’insufficienza renale (che ha avuto molto ultimamente) e causare un paziente a diventare “non reattivo” a causa della depressione del SNC! Possiamo facilmente assisterlo con una o due dosi di narcan per via endovenosa per invertire l’antidolorifico narcotico o il romazicon se si sospetta che l’ativan sia il cattivo. (Ricordate, la somministrazione per via endovenosa non dipende dal metabolismo di primo passaggio, quindi è un mezzo efficace di somministrazione di farmaci per pazienti con danni renali ed epatici).

Sepsi geriatrica

I pazienti anziani hanno un rischio maggiore di sviluppare la sepsi rispetto agli adulti più giovani. Fino al 60% dei pazienti che sviluppano una sepsi grave negli Stati Uniti hanno > 65 anni. L’incidenza della sepsi in questa popolazione è in costante aumento. Questo è dovuto principalmente al fatto che di solito hanno una funzione immunitaria alterata e diverse condizioni mediche che richiedono loro di essere ricoverati in ospedale più spesso degli adulti più giovani. Tutto ciò aumenta le possibilità che un paziente entri in contatto con agenti patogeni che causano un’infezione. Quando il corpo soffre di un’infezione, le sostanze chimiche vengono rilasciate nel flusso sanguigno per combattere l’infezione, ma questo può causare un’infiammazione che si diffonde in tutto il corpo. Questa è la causa reale della sepsi, non l’infezione ma le sostanze chimiche che il nostro corpo rilascia per combattere l’infezione si accumulano causando la condizione settica. È sorprendente il numero di pazienti anziani con cui si entra in contatto che hanno, o hanno recentemente avuto un’infezione che ha richiesto un trattamento; proprio come la recente infezione ai reni del vecchio Tom.

Considera la sepsi ogni volta che il tuo paziente anziano ha:

1. ALOC (Altered Level of Consciousness/Unconsciousness in severe sepsis)
2. Body Temp > 101.3 o < 96.5 (iper/ipotermia)
3. FC> 100 (tachicardia inspiegabile)
4. RR > 22 bpm (tachicardia inspiegabile)
5. Pressione < 100 mmHg sistolica (shock settico)

Questi pazienti richiedono grandi quantità di liquidi anche in caso di insufficienza/insufficienza renale e/o CHF, contattare il controllo medico quando si sospetta una sepsi. La sepsi è normalmente sensibile alla terapia antibiotica e alla sostituzione dei fluidi quando l’intervento è iniziato abbastanza presto. Assicurati che il pronto soccorso veda le sue allergie!

In conclusione

La prossima volta che il tono cade per un paziente anziano che non risponde (oh, credimi lo faranno!) non dimenticare il vecchio Tom e i milioni di altri pazienti anziani con problemi simili. Pensa fuori dagli schemi quando ti trovi di fronte a un paziente geriatrico che non risponde; potresti salvare una vita!