DISCUSSIONE
La gestione endoscopica dei calcoli vescicali offre sfide uniche, alcune delle quali possono essere affrontate dalla frammentazione e stabilizzazione simultanea. In combinazione con la litotrissia a doppia modalità fornita da SL, l’ONU ha aiutato a migliorare la frammentazione e ha ridotto significativamente la quantità di pietra residua dopo 60s di rottura. Questo vantaggio non è limitato a una procedura percutanea, poiché potrebbe essere facilmente eseguita per via transuretrale. Tuttavia, anche se sono stati identificati miglioramenti nell’efficacia della frammentazione, diversi problemi riguardanti il design dell’ONU gli impediscono di essere lo strumento ideale per questa indicazione.
La cattura del calcolo è stata semplice, anche se controllare sia la SL che l’ON attraverso il canale di lavoro potrebbe essere difficile. Quando la rete si chiude intorno a una pietra, questa viene legata all’inserzione dell’asta, producendo un fulcro. Quando escono dal cannocchiale in parallelo, la profondità diventa il principale grado di libertà della sonda. Con piccoli aggiustamenti del nefroscopio e la rotazione dell’ONU, il calcolo catturato può essere arrotolato nel percorso della sonda. Una volta allineato, è necessaria poca manipolazione perché l’aspirazione della sonda mantiene il calcolo catturato in posizione. Se fosse disponibile l’opzione di rimuovere la guaina dell’ONU e avere la rete legata solo da un filo all’interno dell’ambito, la manipolazione simultanea sarebbe notevolmente migliorata.
La cattura del calcolo può essere difficile se un calcolo è sferico, liscio e di diametro superiore a 2 cm. Questo porta a una cattura incompleta e allo scivolamento del telaio in nitinol dal calcolo. Nei calcoli irregolari più grandi, le porzioni potrebbero essere stabilizzate all’interno dell’ONU, frammentate ed estratte, quindi ripetute in sequenza per l’intero peso. Tuttavia, nei pazienti con un significativo carico di calcoli, le indicazioni per un approccio chirurgico aperto dovrebbero essere individualizzate.
La cattura dei calcoli della vescica è stata descritta utilizzando un sacco di intrappolamento laparoscopico attraverso una porta di 10 mm posizionata percutaneamente nelle vesciche neoblastiche, vescica aumentata, con visualizzazione cistoscopica simultanea (per uretra) (8). Lam et al. hanno usato una tecnica simile, frammentando i calcoli attraverso una guaina di 30Fr posizionata all’interno del sacco (dopo la rimozione della porta), fino a quando sono abbastanza piccoli da essere rimossi attraverso l’incisione di 10 mm (6). La gestione percutanea sta diventando popolare sia negli adulti che nei bambini, e l’uso di guaine più grandi migliora il drenaggio, accoglie i nefroscopi rigidi e permette la rimozione di calcoli/frammenti più grandi (3). È stato anche dimostrato che ha tassi di assenza di calcoli paragonabili a quelli della chirurgia aperta, oltre ad essere meno doloroso e a richiedere tempi di ricovero più brevi (4).
La cistolitofagia con laser a Olmio:Yag viene comunemente eseguita, con il vantaggio di essere eseguita per via transuretrale o percutanea con strumenti sia rigidi che flessibili. Un aspetto negativo è che la frammentazione laser produce frammenti più piccoli e una quantità significativa di detriti (9). Abbiamo trovato il laser più utile nei calcoli più piccoli trattati per via transuretrale, o quando sono presenti problemi anatomici, usiamo strumenti flessibili. Le lesioni involontarie della mucosa possono verificarsi quando si cerca di stabilizzare i frammenti contro la parete della vescica durante la frammentazione. I laser possono anche essere utilizzati durante la stabilizzazione dei calcoli utilizzando l’ONU per ridurre la dispersione dei frammenti, anche se il danno netto si verifica con impostazioni più elevate.
Progettato per la cattura di pietre/tessuti per l’estrazione nel rene o nella vescica, l’applicazione dell’ONU nella stabilizzazione durante la litotripsia offre diversi vantaggi teorici. Il rischio di lesioni alla vescica può essere ridotto poiché il calcolo intrappolato viene mantenuto tra la sonda SL e la parete della vescica. Nelle vesciche native queste lesioni sono di importanza minima, tuttavia negli aumenti o nei condotti intestinali possono facilmente causare perforazioni transmurali. Il sequestro dei frammenti fino a quando la sacca può essere ritirata attraverso la guaina di lavoro da 30Fr riduce il tempo impiegato nella localizzazione e nella rimozione dei frammenti sciolti. Mantenendo le particelle di dimensioni millimetriche e la “polvere” intrappolata all’interno del cestello, si riduce la quantità di materiale lapideo residuo che potrebbe non essere eliminato con l’ostruzione dello sbocco.
Questi benefici teorici, tuttavia, non superano i limiti di questo dispositivo quando viene utilizzato per la stabilizzazione. Le difficoltà nella manipolazione simultanea e la durata ne precludono l’uso quotidiano con la litotrissia SL concomitante. Anche la dimensione ottimale del calcolo da catturare è relativamente piccola, anche se attualmente non definita. Sebbene non siano stati riscontrati frammenti di rete liberati, rimane il rischio di corpi estranei che portano a un futuro nido di calcoli. Anche se possono essere utilizzate alternative (cesti, pinze, ecc.), la rete circonferenziale fornisce una configurazione ideale per la frammentazione, senza fuoriuscita di frammenti. Miglioramenti nella durata della rete, nella flessibilità/rimovibilità dell’asta e nel diametro massimo della pietra applicabile farebbero di uno strumento ideale. L’impiego di cestelli in nitinol, anche se resistenti alla frattura per frammentazione SL, comporterebbe una distribuzione simile dei frammenti visti nelle procedure non stabilizzate.
Le limitazioni di questo studio includono la modellazione in vitro e i tempi di prova brevi. Rispetto alle tipiche procedure di calcolo della vescica, le nostre prove sono state relativamente brevi. Tuttavia, entro questo tempo, la frammentazione è stata significativamente migliorata dalla stabilizzazione, anche con le carenze dell’ONU. L’uso di una guaina da 30Fr con un calcolo di 1 cm, clinicamente non richiede la frammentazione, tuttavia poiché lo scopo di questo studio era quello di misurare il potenziale di frammentazione, le dinamiche di estrazione non sono state specificamente indagate. Il nostro modello può anche amplificare le carenze nella durata, poiché i calcoli di Bego sono molto duri, e utilizzando un modello di vescica rigida, i danni causati dalla SL potrebbero essere stati maggiori rispetto a quelli in situ. Come tale, un’ovvia limitazione all’uso di routine di questo strumento è la potenziale necessità di dispositivi multipli.
Il concetto di stabilizzazione può essere utile in molte situazioni, ma con le limitazioni nella dimensione dei calcoli, la durata e la manovrabilità simultanea, l’ONU richiede modifiche significative prima dell’uso di routine.