Discussione
Osteomielite e artrite settica sono comuni in pediatria (1). Tuttavia, i casi di MRSA sono ancora poco comuni in Scandinavia e in tutto il mondo sono stati descritti solo pochi casi con setticemia e polmonite grave con un esito favorevole (7,8). L’importanza delle modalità di imaging nella diagnosi e nella pianificazione del trattamento non è mai stata sottolineata.
Il nostro paziente ha avuto un periodo infettivo prolungato con febbre persistente per 51 giorni e CRP e SR elevati per 23 settimane. È stato infettato da un ceppo PVL-positivo di MRSA. Il PVL è un fattore di virulenza che si ritiene renda le infezioni dei tessuti molli e delle ossa, così come la polmonite, più difficili da trattare (3,4). Valori più alti di CRP e SR nelle infezioni MRSA PVL-positive rispetto alle infezioni PVL-negative sono stati riportati in diversi studi (6,11), così come più giorni febbrili (4,6) e tassi di complicazione più elevati (4). Le nostre osservazioni sono compatibili con questo.
L’osteomielite del presente paziente è stata complicata da setticemia e grave polmonite bilaterale. Questo è coerente con gli studi (5,6) che mostrano tassi più elevati di formazione di ascessi e di polmonite necrotizzante nei pazienti infettati da ceppi PVL-positivi, così come tassi più elevati di setticemia e occasionalmente di shock settico (5).
I pazienti infettati da MRSA PVL-positivi hanno spesso bisogno di interventi chirurgici ripetuti e hanno tempi di recupero più lunghi di quelli infettati da ceppi PVL-negativi (5,6). Questo è stato vero per il nostro paziente che è stato ricoverato per 49 giorni e ha subito uno sbrigliamento chirurgico ogni due giorni, spesso guidato dall’imaging (Tabella 1). Consideriamo l’osteomielite nel nostro caso come grave in base al periodo infettivo prolungato e alla posizione anatomica. Secondo la classificazione di Cierny-Mader (12), che include fattori prognostici, il nostro caso potrebbe essere classificato come tipo IV, osteomielite diffusa, che è il tipo più complesso da trattare e un tipo che spesso diventa cronico (12).
Abbiamo usato la risonanza magnetica, insieme a parametri clinici e paraclinici, per seguire lo sviluppo dell’infezione osteo-articolare e per pianificare il trattamento in corso, mentre la radiografia è stata usata per seguire il coinvolgimento polmonare. La risonanza magnetica è eminente nel rilevare l’edema dei tessuti molli e ossei e la formazione di ascessi (13) ed è quindi uno strumento utile nel monitoraggio dell’infezione ossea. Soprattutto nei casi che non rispondono alla terapia, la risonanza magnetica può fornire informazioni utili (14). L’ecografia può anche essere usata per rilevare i cambiamenti dei tessuti molli, compresa la formazione di ascessi subperiostali nell’osteomielite, ma può essere fuorviante nella fase iniziale dell’infezione (15), come sperimentato nel nostro caso.
In aggiunta alla RM, abbiamo usato una TC quando l’osteomielite è progredita radiologicamente durante il periodo di follow-up. La TC è superiore alla RM per la diagnosi di sequesters e di distruzione ossea (16). Se un’osteomielite in corso non può essere esclusa da MRI e CT, una scintigrafia ossea e leucocitaria supplementare può fornire ulteriori informazioni. Nel caso in questione, la scintigrafia leucocitaria non presentava un aumento dell’assorbimento, il che indicava l’assenza di un’infezione attiva e quindi non ha comportato ulteriori sbrigliamenti chirurgici o cambiamenti di antibiotici. Nel giro di mesi i segni radiologici si sono gradualmente attenuati con la guarigione ossea. Un’altra scelta di scansione avrebbe potuto essere una tomografia a emissione di positroni (PET) (16), ma questa spesso risulta in falsi positivi in pazienti operati di recente.
Ventiquattro mesi dopo l’inizio dei sintomi, il nostro paziente aveva completamente recuperato, con l’eccezione del tessuto cicatriziale chirurgico nella regione del ginocchio, che è stato diminuito dalla chirurgia plastica. Secondo Kefala-Agoropoulou et al. (8), solo poche delle infezioni ossee pediatriche pubblicate con MRSA hanno un esito favorevole. Nella loro revisione della letteratura, hanno trovato 23 casi nel periodo 1997-2007, di cui 16 bambini sono morti e solo uno ha avuto un esito favorevole. La maggior parte dei decessi era associata a una grave polmonite da MRSA, una complicazione osservata anche nel presente paziente. È comunemente accettato che la polmonite necrotizzante aumenta il rischio di morte e di gravi complicazioni (9,17) e in una popolazione adulta, Gillet et al. hanno trovato un tasso di mortalità del 56% (18). Hanno anche trovato che un’infezione focale primaria diminuiva il rischio di morte. Tuttavia la polmonite necrotizzante nei bambini è ancora poco comune (19). Le caratteristiche cliniche sono simili a quelle della polmonite non complicata, ma i pazienti spesso non rispondono al trattamento antibiotico e la malattia ha un decorso più grave. È stato riportato che la necessità di un supporto di terapia intensiva è maggiore nei pazienti con infezioni da stafilococco PVL-positivo (19). Questo è stato necessario anche nel presente paziente in cui è stato aggiunto il Linezolid come agente soppressivo della tossina (17,19).
Nonostante un ceppo di MRSA PVL-positivo con fallimento iniziale del trattamento, sviluppo di polmonite e continua distruzione delle ossa, il nostro risultato è stato un ragazzo sano senza sintomi o segni di ricaduta 17 mesi dopo il completamento del trattamento. Rispetto ai pazienti descritti in letteratura con lo stesso tipo di infezione e complicazioni cliniche, il nostro paziente ha avuto un esito molto favorevole.
Questo caso sottolinea la necessità di una maggiore attenzione e una stretta cooperazione interdisciplinare sui bambini con artrite settica e osteomielite, soprattutto nei casi con fallimento del trattamento iniziale, complicato da setticemia e polmonite. Inoltre, illustra l’importanza fondamentale dell’imaging radiologico e dell’interpretazione per aiutare a dirigere il trattamento, specialmente lo sbrigliamento chirurgico.
In conclusione, nel caso di infezioni ortopediche causate da batteri multi-farmaco resistenti e con effetto limitato della terapia antibiotica, il trattamento chirurgico deve essere ottimizzato secondo i vecchi principi della chirurgia infettiva; uno sbrigliamento meticoloso, seguito da lavaggi e gestione dello spazio morto, ripetuto fino all’eliminazione dell’infezione. Attribuiamo l’esito favorevole di questo caso alla nostra stretta comunicazione interdisciplinare che ha portato a indagini e interpretazioni radiologiche sufficienti e a una chirurgia infettiva ripetuta, combinata con una terapia antimicrobica pertinente.