Reazione allergica alla fenilefrina | Localizador

DISCUSSIONE

Dopo un’accurata revisione della cartella del paziente, si è scoperto che in altre occasioni si era presentato con sospette reazioni allergiche in seguito a visite oculistiche di routine. Il paziente ha riferito di aver sperimentato una reazione nel 2007, ma non poteva ricordare quali gocce erano state instillate nei suoi occhi in quel momento. Inoltre, non c’era documentazione nella sua cartella clinica della reazione successiva a quella visita. Un’altra reazione si è verificata nel luglio 2010 con l’instillazione di tropicamide 1%, fenilefrina 2,5%, e Fluress (sodio fluoresceina e benoxinato cloridrato soluzione oftalmica USP). Nell’ottobre 2013, quando furono instillati tropicamide 0,5%, proparacaina e strisce di fluoresceina, non ci fu alcuna reazione. La reazione successiva si è verificata nell’ottobre 2014, quando sono stati instillati tropicamide 0,5%, fenilefrina 2,5%, proparacaina e strisce di fluoresceina.

Questa attenta revisione delle note degli esami passati ha rivelato che fenilefrina e Fluress erano le uniche gocce che non erano state instillate alla visita dell’ottobre 2013 quando non è stato riportato alcun AE. Tuttavia, Fluress era un colpevole improbabile poiché non è stato instillato nell’ottobre 2014, e il paziente ha ancora sperimentato un AE. Pertanto, l’agente più probabilmente responsabile della reazione allergica nel paziente, come confermato da una revisione delle note passate e dal suddetto test farmacologico, è stato ritenuto essere fenilefrina (Tabella).

Le reazioni avverse ai farmaci topici oculari e in particolare ai colliri diagnostici sono state riconosciute da tempo. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs e Monsálvez hanno riportato variazioni di congiuntivite ed eritema periorbitale con patch test positivo alla fenilefrina.1-5 Geyer e colleghi hanno riportato uno studio su 21 pazienti che avevano una blefarocongiuntivite dopo l’instillazione di fenilefrina.6 In questa casistica, la manifestazione clinica osservata era una cheratocongiuntivite grave.

Villarreal e colleghi hanno studiato 31 pazienti che avevano avuto una precedente reazione alle gocce midriatiche. Lo studio ha rilevato che la fenilefrina era il farmaco che più frequentemente causava un AE (93,5%).7 Un paziente ha reagito al conservante thimerosal, e 1 paziente ha reagito alla benoxiprocaina.

La tropicamide ha dimostrato di essere molto ben tollerata, poiché nessuno dei pazienti è risultato positivo al patch test o al test farmacologico. La tropicamide è un antagonista muscarinico non selettivo comunemente usato per la midriasi grazie alla sua rapida insorgenza e breve durata.8 Le reazioni avverse alla tropicamide sono rare. Tre studi hanno riferito di pazienti che hanno avuto un patch test positivo alla tropicamide. 9-11 Tuttavia, la reazione non è stata provocata dall’instillazione diretta della tropicamide nell’occhio.

Anestetici topici comuni, proparacaina, tetracaina, benoxinato e lidocaina possono anche causare effetti collaterali. La tossicità corneale è una complicazione ben nota con l’abuso di anestetici topici, mentre le reazioni allergiche sono considerate rare. I sintomi più comuni includono bruciore e disagio all’instillazione. I segni comuni includono erosioni epiteliali corneali puntate che risultano indirettamente da una diminuzione della lacrimazione riflessa, ammiccamento infrequente e aumento dell’evaporazione lacrimale.12 Gli anestetici topici inibiscono anche la migrazione delle cellule epiteliali corneali e causano danni diretti alle cellule presenti, con conseguente compromissione della guarigione e difetti epiteliali.13

Le manifestazioni della reazione allergica agli anestetici topici possono includere iperemia ed edema congiuntivale, palpebre edematose e lacrimazione. Un caso pubblicato ha descritto una donna di 60 anni che ha sviluppato una dermatite eczematosa delle palpebre dopo che gocce anestetiche oftalmiche sono state instillate prima della chirurgia laser. Il patch test ha mostrato una risposta positiva alla benzocaina 5%, alla proparacaina e alla tetracaina 0,5%.14

I conservanti, in generale, possono causare una reazione allergica. Le conseguenze citotossiche del cloruro di benzalconio (BAK) includono la possibile morte delle cellule trabecolari nei pazienti con glaucoma, l’alterazione della stabilità del film lacrimale (anche a basse concentrazioni) e le proprietà immunoallergeniche. Un articolo ha riportato il BAK come uno dei 30 allergeni più frequenti che causano dermatiti allergiche periorbitali.15 Il cloruro di benzalconio è usato nella maggior parte delle marche di fenilefrina. Tuttavia, i conservanti nel caso di questo paziente sono stati esclusi come agenti scatenanti poiché sia la fenilefrina che la tropicamide contengono lo stesso conservante, il BAK 0,01%, eppure questo paziente non ha sviluppato una reazione alla tropicamide quando è stata usata senza fenilefrina. Anche i farmaci scaduti non sono stati considerati un fattore, poiché nessuno dei farmaci usati sul paziente era effettivamente scaduto (la clinica Malcom Randall VAMC mantiene una politica rigorosa di scartare i farmaci 28 giorni dopo l’apertura).

Anche se non è comune, a volte si è scoperto che la fenilefrina causa una reazione di ipersensibilità di tipo 4, nota anche come ipersensibilità cellulo-mediata o di tipo ritardato.16 Innanzitutto, le cellule T helper secernono citochine. L’attivazione delle citochine recluta e attiva le cellule T citotossiche, i monociti e i macrofagi, portando all’infiammazione del tessuto circostante. Esempi di ipersensibilità cellulo-mediata includono reazioni al test cutaneo alla tubercolina e all’edera velenosa.

Le reazioni di ipersensibilità di tipo 1, note anche come reazioni di ipersensibilità immediata o anafilattica, non sono scatenate dalla fenilefrina. In questo tipo di reazione, le IgE si legano al mastocita alla prima esposizione a un allergene. Alla seconda esposizione, l’allergene si lega alle IgE, inducendo il mastocita a rilasciare mediatori dell’infiammazione, innescando risposte fisiologiche. Esempi di questo tipo di ipersensibilità sono quelli osservati con la penicillina, le punture d’ape, il raffreddore da fieno, l’asma bronchiale e le allergie alimentari, per esempio ai crostacei.

Il meccanismo di una reazione tossica differisce da quello di una reazione di ipersensibilità di tipo 4. Le reazioni tossiche si verificano a causa della citotossicità diretta di un farmaco causata da un pH basso o alto e da una iper- o ipo-osmolarità. La tossicità può portare alla necrosi delle cellule corneali e congiuntivali o indurre l’apoptosi, stimolando le reazioni infiammatorie. Clinicamente, le reazioni tossiche si presentano con follicoli, mentre le reazioni allergiche si presentano con papille.

I metodi diagnostici definitivi utilizzati per determinare l’agente allergico che causa gli AE oculari o perioculari sono il patch test e il challenge congiuntivale.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs e Monsálvez hanno utilizzato il patch test per confermare la fenilefrina come agente allergico nella loro serie di casi. Il patch test comporta l’applicazione di una piccola quantità di un agente allergico che viene applicata sulla pelle. L’agente allergico è confermato se il paziente ha una reazione dermica, in cui l’area tamponata diventa eritematosa. Quando il patch test è negativo o inconcludente, viene eseguita una prova congiuntivale mediante l’instillazione del sospetto agente allergico nell’occhio con successiva osservazione per determinare se si verifica una reazione. Le sequele riscontrate nello studio di Villarreal comprendevano prurito, lacrimazione, edema, eritema e talvolta blefarite.7

Un challenge congiuntivale diretto con il sospetto colpevole non è stato eseguito nel caso di questo paziente a causa della nota gravità della potenziale reazione risultante. Gli autori hanno invece scelto un metodo indiretto per determinare l’agente implicante e hanno usato il processo di eliminazione per ridurre il sospetto più probabile. È stata intrapresa una sfida con i farmaci sospettati di non essere probabili colpevoli. Questo ha risparmiato al paziente una probabile ripetizione dell’AE da cui si era appena ripreso.