Relazione del caso
Un signore di 72 anni, generalmente in forma e bene, si è presentato all’ambulatorio di urologia con un tumore della vescica molto aggressivo (G3 pTa) e un cancro a cellule di transizione subepiteliale (T1) in associazione con un carcinoma in situ. Originariamente era stato trattato con una dose completa di Bacillus Calmette-Guérin e mantenimento, ma aveva avuto una ricaduta durante questo trattamento. Il suo caso è stato ulteriormente complicato da una grande ernia incisionale (Figura 1A) secondaria a una precedente laparotomia per un’appendice perforata.
(A) Preoperatorio – ernia incisionale visibile; (B) condotto ileale; (C) rete biologica applicata.
La grande ernia incisionale si estendeva da appena sotto lo xifisterno a ben sotto il suo ombelico, e anche dal fianco destro e sinistro. La pelle sovrastante era emaciata e c’era poco tessuto sottostante sano e duraturo.
Dopo aver discusso con il paziente, è stata presa la decisione congiunta e multidisciplinare di intraprendere l’escissione chirurgica della vescica insieme alla riparazione dell’ernia incisionale tra le squadre di urologia, chirurgia generale e chirurgia plastica. Per quanto riguarda le opzioni di ricostruzione, al paziente è stata offerta una neobladder, ma ha rifiutato questa opzione.
Al momento dell’induzione, al paziente sono stati somministrati antibiotici per via endovenosa (gentamicina e co-amoxiclav), che sono stati continuati per 5 giorni dopo l’intervento.
La procedura è iniziata con l’escissione della pelle sopra il sacco dell’ernia come parte di una lunga incisione mediana. All’apertura della cavità peritoneale c’erano un certo numero di aderenze che coinvolgevano il piccolo intestino distale, ma nessun’altra anomalia significativa.
Su cistectomia e prostatectomia, gli ureteri di sinistra sono stati portati attraverso il mesentere sigmoideo (Figura 1B). Un segmento di ileo terminale è stato isolato sul suo mesentere. L’anastomosi lineare ileo-ileale è stata eseguita. Gli ureteri duplex sono stati spatolati e i margini posteriori della spatulazione anastomizzati tra loro. Questo è stato suturato con l’estremità prossimale del condotto. L’uretere destro è stato spatolato e un’anastomosi di tipo Bricker è stata eseguita al condotto a circa 1 pollice dall’estremità prossimale, sempre su uno stent di diversione urinaria Bard.
È stata eseguita una separazione della componente posteriore della parete addominale anteriore. Il condotto è stato portato attraverso la finestra nel mesentere dell’intestino tenue e la finestra è stata chiusa. L’estremità prossimale del condotto è stata attaccata allo psoas. Il peritoneo e la guaina posteriore furono chiusi con una sutura assorbibile in poliglatino 910 (Vicryl; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Fu inserita una rete porcina di 20×25 cm (Figura 1C) e fu fatta una finestra nella rete per consentire il passaggio del condotto. Non sono state utilizzate suture per tenere il condotto in posizione attraverso la rete. Il condotto è stato fatto uscire nella fossa iliaca destra ed estruso (Figura 2). La guaina anteriore è stata chiusa con un’altra sutura assorbibile in polidiossanone.
Foto postoperatoria di paziente con condotto ileale in situ.
La patologia finale ha rivelato displasia residua e carcinoma in situ (G3), Stadio pT1, pN0 0/24 nodi positivi.