Oxycodone IV?
A un paziente che aveva una tonsillectomia fu prescritto l’ossicodone cloridrato per trattare il dolore. Non era in grado di deglutire le compresse, così la sua infermiera chiese al chirurgo di passare il farmaco ad una forma liquida. Il chirurgo ha prescritto una soluzione liquida di ossicodone cloridrato per via orale, ma l’infermiera ha capito male e ha pensato che la forma liquida fosse destinata alla somministrazione endovenosa (IV). Quando il paziente ha richiesto l’antidolorifico, l’infermiera ha aperto una tazza da dose di marca VistaPharm contenente 5 mg/5 mL di ossicodone cloridrato e ha prelevato la dose da 5 mg (5 mL) usando una siringa parenterale da 10 mL. Il paziente si trovava in una stanza che non aveva un computer al lato del letto (altre stanze avevano dei computer). Quindi l’infermiera non ha controllato due volte la via di somministrazione sul record elettronico di somministrazione dei farmaci (eMAR) prima di somministrare il farmaco con una lenta spinta IV attraverso una porta laterale di una IV in corso di soluzione di Ringer lattato. Il paziente non ha sperimentato angoscia durante la somministrazione.
Dopo aver registrato il farmaco fuori dalla stanza del paziente, l’infermiera si è resa conto che il farmaco era stato ordinato per la somministrazione orale. Ha immediatamente valutato il paziente e ha riferito l’errore al chirurgo del paziente. Il paziente è stato monitorato per le ore successive, ma non ha mostrato segni di sofferenza o di reazione locale al sito di somministrazione. I segni vitali e gli studi di laboratorio erano normali, e il paziente è stato dimesso il giorno successivo.
Sono preoccupanti diverse pratiche non sicure che hanno portato a questo errore. In primo luogo, l’infermiera non ha mai verificato la trascrizione della farmacia dell’ordine nell’eMAR prima di somministrare la prima dose di ossicodone. Se l’avesse fatto, avrebbe potuto notare che il farmaco doveva essere somministrato per via orale. Poi, il computer non era disponibile nella stanza del paziente, quindi l’infermiera non era in grado di verificare il farmaco con l’eMAR immediatamente prima della somministrazione. Non solo questa è una pratica non sicura, ma la mancanza di un computer nella stanza è un esempio di un errore latente che si trova tranquillamente nel sistema. C’erano anche alcuni deficit di conoscenza evidenti. L’infermiera non è riuscita a riconoscere che una tazza di dose contiene tipicamente un farmaco orale e che l’ossicodone è un farmaco orale, non un farmaco sterile per via endovenosa.
Questo evento richiama l’attenzione su un problema globale. Nonostante gli sforzi dell’Organizzazione internazionale per la standardizzazione (ISO) per sviluppare connettori di piccolo diametro per liquidi e gas che non possono essere collegati erroneamente all’applicazione sbagliata, si verificheranno ancora errori se viene usato il tipo di siringa sbagliato. Se gli infermieri hanno l’abitudine di usare una siringa parenterale per prelevare farmaci da somministrare per bocca, la siringa può ancora essere collegata a una porta di accesso IV perché entrambi rimarranno come connettori Luer. In questo caso, l’infermiera pensava di prelevare un farmaco parenterale nella siringa parenterale. L’errore è un deludente promemoria del fatto che gli errori di percorso errato si verificheranno nonostante i nuovi standard ISO per i vari tipi di connettore se viene utilizzato il tipo di siringa sbagliato.
Si prega di discutere questo problema con il personale clinico e assicurarsi che capiscano l’importanza di utilizzare il corretto connettore/adattatore/siringa per il corrispondente dispositivo conforme alle norme ISO per i liquidi e i gas medici. Inoltre, insegnate agli infermieri a riconoscere i rischi che corrono quando non verificano l’ordine trascritto rispetto all’eMAR prima della somministrazione del farmaco. Le abitudini pratiche non sicure sono spesso diffuse e richiedono una comprensione dei problemi di sistema che stanno guidando e forse premiando il comportamento a rischio. I deficit di conoscenza dovrebbero essere affrontati quando sono scoperti da un errore.