Rapporto del caso
Un adulto di 35 anni, di istruzione superiore, maschio sposato, sarto per professione, di status socio-economico inferiore si è presentato all’ambulatorio di psichiatria dell’University College of Medical Sciences e Guru Teg Bahadur Hospital, un centro di cura terziario nella capitale Delhi. È stato riferito dal dipartimento medico per lamentele di un aumento dell’assunzione di acqua con due episodi di movimenti anormali. I movimenti anormali erano caratterizzati da un improvviso irrigidimento degli arti e delle mascelle con movimenti a scatti con incontinenza urinaria e perdita di coscienza un mese prima della visita. Il paziente è stato valutato e trovato con bassi livelli di sodio nel siero. I movimenti a scatti sono stati attribuiti a una crisi indotta dall’iponatriemia dovuta all’aumento dell’assunzione di acqua. Al momento dell’anamnesi del paziente, sua moglie e suo fratello, che lo accompagnava, hanno riferito che il paziente funzionava apparentemente bene fino a 2-3 anni fa, quando ha avuto un episodio di febbre, in seguito al quale ha iniziato a riportare disturbi di debolezza e ansia. Ha riferito che il medico gli ha consigliato di bere liquidi, in seguito al quale ha iniziato inizialmente a prendere quantità maggiori di acqua al giorno e gradualmente l’assunzione è stata portata a circa 10 litri / giorno. Ha iniziato a sentire la sete mentre parlava o dopo la minzione e c’era la necessità di bere acqua ogni cinque o dieci minuti e anche dopo ogni volta che urinava. Ha riferito che si sentiva ansioso e irritabile se non riusciva ad avere acqua o se la famiglia gli impediva di prenderla. Il suo appetito era diminuito e aveva subito una perdita di peso nel periodo di 2 anni e aveva pensieri preoccupati per l’assunzione di acqua. Teneva sempre con sé una bottiglia d’acqua da 2 litri. Ha anche perso interesse nel lavoro e ha smesso di andare al lavoro, citando la debolezza e l’affaticamento per tutto il giorno come motivo dell’assenteismo dal lavoro. Non c’era una storia di tristezza dell’umore o altri sintomi depressivi. Non è stato possibile evocare alcun sintomo psicotico e non erano presenti altri pensieri, immagini o impulsi ossessivi o qualsiasi altro comportamento compulsivo. Non è stata trovata alcuna storia di cause organiche. Era presente una storia di fumo, ma era in astinenza da 2 anni. La storia passata e familiare era insignificante. Nessuna storia medica significativa è stata ottenuta. La personalità premorbosa era quella di un adulto estroverso, allegro, coscienzioso e religioso. Era stato trattato con paroxetina 12,5 mg che aveva assunto per alcuni giorni, ma non aveva riportato alcun miglioramento nel bere acqua e aveva probabilmente aumentato il rischio di bassi livelli di sodio che portavano alla crisi. All’esame dello stato mentale, il paziente era cosciente, orientato, di corporatura astenica, cooperativo, aveva una bottiglia d’acqua da 2 litri riempita per metà (ha riferito di averne finito circa 3 litri prima della visita in circa 4 o 5 ore), e beveva regolarmente dei sorsi dalla bottiglia dopo quasi ogni poche frasi, riferendo l’incapacità di smettere di bere acqua anche quando gli veniva chiesto, lamentando di avere sete mentre parlava, l’attività psicomotoria e il linguaggio erano normali, le preoccupazioni di bere acqua, sembrava ansioso senza anormalità percettive. Le diagnosi differenziali includevano la sindrome dell’ormone antidiuretico inappropriato (SIADH), il diabete insipido, l’ipertiroidismo, l’eccesso di cortisolo e la polidipsia psicogena.
L’emogramma completo del paziente, i test di funzionalità tiroidea, i test di funzionalità epatica e renale (tranne il sodio nel siero), la glicemia, le urine di routine, la TAC del cervello sono risultati normali. I valori del sodio sierico erano bassi quando è stato valutato al momento della crisi. Una lieve epatomegalia e un rene bilaterale leggermente ingrossato sono stati visti sull’ecografia dell’addome. L’osmolarità del sodio era di 145 mosm/kg, l’osmolarità delle urine era di 285mosm/kg. I livelli di cortisolo erano normali. Non è stato notato alcun aumento diurno del peso corporeo. Questi risultati escludono la possibilità di cause organiche e il paziente è stato gestito secondo le linee della polidipsia psicogena (R63.1 secondo ICD-10).
Il paziente era in trattamento inizialmente con un antagonista del recettore della vasopressina (tolvaptan) 30 mg in dosi divise che è stato diminuito dopo che i livelli di sodio sono stati stabilizzati dal medico. È stato iniziato con olanzapina 2,5 mg e clonazepam 0,5 mg per gli effetti ansiolitici. La terapia comportamentale per il consumo compulsivo di acqua è stata pianificata con il paziente e il fratello come co-terapeuta. Gli è stato consigliato di tenere un diario delle entrate e delle uscite di liquidi. Gli è stato consigliato di ridurre l’assunzione di acqua tenendo d’occhio il suo grafico di entrata/uscita. La famiglia e il paziente sono stati psico-educati sugli effetti dell’aumento dell’assunzione di acqua e sulla necessità di limitare l’assunzione di acqua. Questo aiutò i membri della famiglia a impedirgli di bere liquidi in eccesso anche quando sarebbe diventato irritabile se limitato. Nell’arco di 6 settimane di follow-up, egli mostrò un notevole miglioramento nel suo consumo di acqua, ridotto da circa 10 litri a 5 litri al giorno, come si è visto dai grafici di ingresso/uscita fatti dal paziente e supervisionati dai suoi familiari. Anche i suoi livelli di ansia si sono ridotti e lui era motivato e ha iniziato ad andare al lavoro. Ha riferito di sentirsi meglio e motivato per il trattamento con un’ulteriore riduzione dell’assunzione di acqua. Al paziente è stato consigliato di interrompere gradualmente l’olanzapina e il clonazepam e di continuare con la terapia del comportamento (Fig).