Discussione
Anche se l’aberranza LBBB correlata alla frequenza è un fenomeno osservato frequentemente nella pratica clinica, è quasi sempre asintomatico. Questo rende il fatto che una minoranza apparente di pazienti con tasso-correlato LBBB aberrancy sviluppare sintomi debilitanti tutto il più intrigante.
Abbiamo recentemente riportato una serie di casi di 50 pazienti con sindrome dolorosa LBBB.4 Abbiamo notato che la maggior parte dei soggetti affetti esibito normale funzione LV e loro elettrocardiogrammi erano normali immediatamente prima e subito dopo l’aberrancy è stato osservato. Quando presente, LBBB era associato con un asse QRS inferiore e onde T alte nelle derivazioni precordiali (quantificato come rapporto S/T massimo di ≤1.8). Il paziente riportato nel presente lavoro si adatta a questo profilo, anche se il suo asse QRS era puntato borderline verso sinistra.
È stato anche suggerito che la soppressione del nodo del seno (sia con mezzi farmacologici5 o tramite condizionamento fisico6) spesso non è efficace, anche se questo può essere stato una conseguenza di bias di pubblicazione; vale a dire, i rapporti di casi di pazienti che rispondono al trattamento relativamente conservativo non sono stati selettivamente pubblicati nella letteratura. Nella nostra revisione delle serie di casi,4 abbiamo proposto che anche le terapie basate su dispositivi potrebbero essere utili in alcuni casi. Infatti, 2 studi recenti hanno riferito che His-bundle pacing può essere utilizzato per trattare efficacemente questa sindrome2, 3; in entrambi questi rapporti, His-bundle pacing a tassi elevati prodotto stretto, pseudo-fuso complessi, suggerendo la cattura di predestinato fibre di branca sinistra oltre il livello di blocco funzionale. Il fatto che la stimolazione del fascio di His possa controllare i sintomi ha un senso intuitivo, poiché questa strategia si sforza di approssimare la normale depolarizzazione ventricolare. Suggerisce anche che la CRT potrebbe offrire un beneficio simile; infatti, è stato riportato un singolo caso di trattamento di successo della LBBB dolorosa con CRT.7
Al contrario, qualsiasi forma di stimolazione RV comporterà un’attivazione ventricolare altamente anormale e non ci si aspetterebbe di migliorare i sintomi legati alla conduzione ventricolare aberrante. Infatti, il paziente descritto da Suryanarayana e colleghi3 sperimentato sintomi durante la stimolazione settale RV simili a quelli durante la conduzione LBBB tasso-correlato. Tuttavia, nel presente rapporto di caso, il nostro paziente non ha avuto sintomi durante la stimolazione del setto RV con complessi QRS più ampio (160 ms) e più inferiormente diretto rispetto a quelli visti con LBBB nativo (140 ms, deviazione dell’asse sinistro borderline). A nostra conoscenza, questo è solo il secondo caso riportato in cui la stimolazione della sola RV ha trattato con successo la sindrome LBBB dolorosa4 (caso 4 in questo riferimento). Questo evidenzia il fatto che la patogenesi dei sintomi non è ampiamente spiegata dalla dissincronia ventricolare complessiva (derivante da LBBB o da stimolazione RV). Invece, è un processo più sottile per cui anche modalità relativamente simili di attivazione ventricolare (e/o ripolarizzazione) possono avere conseguenze drammaticamente diverse. Abbiamo precedentemente proposto che queste sottigliezze possono riflettere variazioni nelle reti neurali afferenti responsabili per introcezione (consapevolezza del battito cardiaco).8 Tuttavia, questo non è stato ancora dimostrato e quindi l’esatta fisiopatologia di questa sindrome rimane sconosciuta.
A prescindere dal meccanismo, l’implicazione clinica di questo rapporto caso è che solo RV pacing può essere sufficiente per il trattamento di alcuni pazienti con sindrome LBBB doloroso. Di conseguenza, durante l’impianto del dispositivo, i pazienti che non riportano sintomi con la stimolazione intraprocedurale della sola RV potrebbero plausibilmente evitare di dover subire un posizionamento più complesso dell’elettrocatetere (come l’elettrocatetere His-bundle o l’elettrocatetere del seno coronarico). Inoltre, si dovrebbe riconoscere che la stimolazione da diverse località all’interno del ventricolo destro può produrre una risposta clinica diversa. Pertanto, può essere giustificabile per testare il ritmo da più siti (ad esempio, l’apice RV, medio-RV setto, e il tratto di efflusso RV) prima della consegna permanente piombo pacing.
Anche se le implicazioni sollevate da questo e simili rapporti paziente sono intriganti, è importante riconoscere le limitazioni inerenti a singoli rapporti caso. La cosa più importante è che le manovre di stimolazione discusse nel presente lavoro non sono state effettuate in doppio cieco: mentre il paziente non era a conoscenza di ciò che veniva fatto, i medici curanti avevano il controllo della terapia effettuata. Il bias intrinseco può limitare la generalizzabilità del risultato osservato.