Salute globale: questioni attuali, tendenze future e politica estera | Localizador

Nonostante questi sforzi recenti, tuttavia, gli attuali piani pandemici rimangono un po’ carenti di dettagli. Nel contesto dell’aumento dei viaggi, le nuove epidemie richiedono un’acquisizione di informazioni sempre più sofisticate, ma i potenti strumenti statistici potenziali sono ampiamente sottoutilizzati in medicina. Questo è l’obiettivo della ricerca dell’Imperial College di Londra che utilizza i telefoni cellulari per tracciare i movimenti della popolazione. Questo dovrebbe dare previsioni accurate sulla progressione delle epidemie, e informare sui tempi e l’efficacia degli interventi chiave, come la chiusura delle frontiere. Forse la minaccia infettiva più significativa oggi è il virus dell’influenza A. A differenza della SARS, l’infezione è spesso asintomatica e viene rilevata tardivamente, e lo spargimento virale avviene troppo presto nel suo ciclo di vita perché la quarantena sia efficace.

Il sesto Obiettivo di Sviluppo del Millennio si impegna a “combattere HIV/AIDS, malaria e altre malattie”. Le malattie tropicali sono state storicamente trascurate, nonostante colpiscano un gran numero di persone e siano relativamente economiche da trattare. Il professor Sir Roy Anderson ha affermato che 250 milioni di dollari all’anno spesi per queste “altre malattie” potrebbero ridurre significativamente il loro impatto. I politici internazionali si stanno sempre più rendendo conto degli enormi benefici per la salute di un intervento in quest’area.

Nel 2006 è stato formato il Global Network for Neglected Tropical Diseases e ha implementato la fornitura di un pacchetto a impatto rapido, un paniere di farmaci che comprende tre antielmintici e l’antibatterico azitromicina per trattare sette malattie trascurate.5 I benefici sono evidenti: un immediato aumento del tasso di crescita dei bambini e dei risultati scolastici.

Nonostante la dedizione di molta attenzione e risorse all’HIV, la pandemia continua a colpire individui e famiglie e sta minando profondamente la lotta degli stati fortemente gravati verso lo sviluppo. Un certo numero di misure preventive si sono dimostrate deludentemente inefficaci, compresi i microbicidi e i vaccini, entrambi trovati ad aumentare il rischio di infezione. Né vi sono prove convincenti di un effetto della promozione della politica ABC (Astinenza, fedeltà, uso del preservativo).

Effettive misure preventive esistono. Ci sono forti prove a sostegno della circoncisione maschile, compreso uno studio randomizzato controllato in Kenya che ha mostrato un’incidenza cumulativa dell’HIV del 2,1% negli uomini circoncisi rispetto al 4,2% nei controlli, o un effetto protettivo del 60%.6 Nonostante ciò, la circoncisione maschile è poco utilizzata. Nel marzo 2007, gli esperti dell’OMS e dell’UNAIDS hanno raccomandato che la circoncisione maschile sia ora riconosciuta come un ulteriore importante intervento per ridurre il rischio di infezione da HIV acquisita per via eterosessuale negli uomini, come parte di un pacchetto completo.7 Sono necessarie ulteriori ricerche in questo campo: l’effetto della circoncisione sul comportamento sessuale, il suo effetto sulle donne o il suo effetto sugli uomini che fanno sesso con altri uomini non è ancora compreso.

Il modo migliore per combattere l’epidemia di HIV/AIDS è senza dubbio la cura. L’iniziativa ‘3 by 5’ era un impegno a fornire a 3 milioni di persone una terapia antiretrovirale entro il 2005. La copertura raggiunta è stata di 1,3 milioni, molto al di sotto dell’obiettivo.8 Inoltre, la fornitura è stata sbilanciata verso le regioni più ricche del mondo, con l’Africa sub-sahariana che si è fatta carico del 76% del fabbisogno totale non soddisfatto tra gli adulti nel 2005.9 Tuttavia, alcuni paesi hanno fatto un grande sforzo e raggiunto buoni risultati, tra cui il Botswana che ha raggiunto una copertura dell’85%.

Al Summit mondiale delle Nazioni Unite del 2005, i leader mondiali si sono impegnati a lottare per l’accesso universale agli antiretrovirali entro il 2010, e i paesi e le organizzazioni stanno aumentando i loro sforzi a tal fine. Tuttavia, la mancanza di obiettivi specifici per paese e i lavoratori dell’OMS sul campo rimangono delle barriere. La sfida più grande è l’aderenza del paziente ai farmaci, ma il cambiamento comportamentale è difficile da ottenere e non risponde bene all’educazione o alle condizioni dei trial scientifici.

Con l’HIV, i singoli paesi fanno la differenza tra successo e fallimento. Il Brasile, la Thailandia e l’Uganda in particolare possono essere considerati come storie di successo. Per sostenere gli sforzi nazionali, la comunità internazionale deve favorire l’empowerment piuttosto che il paternalismo, facilitare piuttosto che dirigere, promuovere un vero impegno “di pari valore” piuttosto che l’imposizione di valori occidentali, e garantire la sostenibilità di tutte le politiche e le disposizioni.

Il declino della tubercolosi (TB) in Gran Bretagna negli ultimi due secoli ha portato a un certo compiacimento. Tuttavia, la tubercolosi non è ancora sconfitta, e infatti stiamo assistendo a tassi crescenti di tubercolosi multi-farmaco resistente (MDR) e a un preoccupante aumento della tubercolosi estensivamente resistente ai farmaci (XDR). Questo non riguarda solo il mondo in via di sviluppo, ma sempre più anche il Regno Unito a causa della globalizzazione. L’enormità di questo problema non deve essere sottovalutata. La resistenza ai farmaci nasce dalla selezione di mutazioni naturali attraverso concentrazioni sub-letali di farmaci. Questo si verifica a causa del fallimento dei sistemi sanitari, delle politiche sanitarie, dei produttori di farmaci, dei prescrittori, dell’aderenza dei pazienti, o di una combinazione.

L’OMS stima che nel 2006 ci siano stati 9,15 milioni di nuovi casi di TB, compresi circa 489.000 casi di MDR-TB, 40.000 di XDR-TB, 700.000 di TB associata all’HIV, e 1,65 milioni di morti. La MDR-TB è in aumento nei nuovi casi, in particolare nell’ex Unione Sovietica, il che implica una circolazione attiva all’interno delle comunità. La XDR-TB è stata confermata in 46 paesi entro febbraio 2008. Poiché entrambe le infezioni esauriscono le cellule immunitarie CD4+, la coinfezione da HIV e TB accelera la progressione di entrambe le malattie. La prevalenza dell’HIV nei nuovi casi di TBC è peggiore nelle aree in cui l’HIV è prevalente, come l’Africa sub-sahariana, e dove l’HIV sta aumentando più velocemente, come l’ex Unione Sovietica.

Nel 2006 il Lancet ha riportato uno studio a Tugela Ferry, Sud Africa.10 Di 544 pazienti di TBC positivi alla coltura, 221 avevano MDR-TB e 53 XDR-TB. Ventisei dei pazienti XDR-TB non erano stati trattati in precedenza, e tutti i 44 che erano stati testati per l’HIV erano positivi. Dei 53 pazienti XDR-TB, 52 erano morti entro una media di 25 giorni dal test. Questi risultati scioccanti erano limitati a una località con caratteristiche uniche, ma le condizioni che hanno dato origine a questo si trovano altrove, e si sta vedendo un collegamento crescente tra HIV e resistenza alla TB, in particolare nell’ex Unione Sovietica.

Che cosa è stato raggiunto finora? Dall’implementazione della strategia DOTS nel 1995 c’è stato un tasso globale del 61% di individuazione dei casi e dell’84,7% di successo del trattamento, non lontano dagli obiettivi del 70% e dell’85% rispettivamente. Tra il 1995 e il 2006, 31,8 milioni di casi di TBC sono stati notificati e trattati con il DOTS. Ma solo 12.000 pazienti MDR-TB ricevono un trattamento di qualità ogni anno, solo il 2,4% del bisogno globale.

La leadership e il coordinamento nazionale e internazionale, e le partnership con gli attivisti della comunità e i pazienti, sono essenziali. I ceppi resistenti sono molto più complessi, difficili da gestire e costosi da trattare. La coinfezione da HIV sta probabilmente causando piccoli focolai, che passano inosservati in Africa e non denunciati in Europa orientale, con una mortalità molto alta.

Sono necessari una gestione di base della TBC più efficace e l’espansione della gestione della MDR- e XDR-TB. Le misure di controllo delle infezioni sono pessime nella maggior parte delle strutture sanitarie nei paesi in via di sviluppo e devono essere migliorate. C’è bisogno di rafforzare i servizi di laboratorio per rilevare i casi in modo più efficace, ed espandere la sorveglianza dei ceppi resistenti. La copertina del Lancet riportava nel 2006 che “il fallimento nell’agire ora per contenere la minaccia posta dalla XDR-TB avrà conseguenze devastanti per i pazienti con TB, in particolare quelli coinfettati con l’HIV/AIDS”; questo vale oggi come allora.