Discussione
Questi casi evidenziano che l’osteomalacia secondaria a grave carenza di vitamina D può rimanere non riconosciuta per molti anni, ad un estremo rimanendo sotto la soglia clinica come una sindrome del dolore non specifica migratoria e all’altro estremo imitando la malattia ossea metastatica e portando ad una indicazione spuria per la chemioterapia.
Casi simili sono probabilmente a diventare più prevalente. Nel Regno Unito, quasi il 90% degli adulti di 45 anni ha concentrazioni subottimali di vitamina D (<75 nmol/l) in inverno e in primavera, di cui il 16% ha una grave carenza di vitamina D (<25 nmol/l).4 Riconosciuta come un problema emergente nella comunità sud asiatica più di tre decenni fa,5 6 7 la carenza di vitamina D colpisce in qualche misura quasi tutti i residenti non bianchi del Regno Unito, e il 50% ha una grave carenza in inverno e primavera.8 Le donne sono particolarmente a rischio di carenza di vitamina D da moderata a grave (<25-40 nmol/l).4 Il rischio è quadruplicato per quelle che sono multiparti e quintuplicato per quelle che sono velate.9 La scarsa esposizione alla luce solare, la latitudine più elevata, la stagione invernale, la dieta inadeguata, l’età avanzata, l’obesità e lo stato di domicilio sono anche importanti fattori di rischio.3 4 9 10 11 12 13
L’alta prevalenza di ipovitaminosi D richiede un riconoscimento clinico tempestivo. Il dolore diffuso, che può anche essere una caratteristica di presentazione dei disturbi affettivi, può essere una manifestazione prominente nei sud asiatici.14 15 Il dolore è 3,5 volte più diffuso nei sud asiatici con grave ipovitaminosi D (<25 nmol/l) rispetto a quelli senza nel Regno Unito.15 Ma la mancanza di specificità complica l’interpretazione. I sintomi dell’ipovitaminosi D, compreso il dolore diffuso o migratorio che colpisce diversi siti (specialmente la spalla, il bacino, la cassa toracica e la parte bassa della schiena) sono stati anche diagnosticati erroneamente come malattie fisiche, tra cui la fibromialgia, la polimialgia reumatica e la spondilite anchilosante.2 Le poliartralgie e le sinoviti associate delle mani e dei piedi sono state confuse con l’artrite reumatoide e la polimiosite, e la miopatia con debolezza prossimale è stata confusa con la sclerosi laterale amiotrofica, e le pseudofratture sono state mal interpretate come malattia ossea metastatica.2 Sebbene i dolori muscoloscheletrici persistenti e non specifici e la debolezza possano rappresentare un insieme unificante di caratteristiche,2 3 16 questa sovrapposizione con altre condizioni reumatologiche, così come la depressione, richiede un alto indice di sospetto nella diagnosi di ipovitaminosi D.
Gli esperti hanno chiesto che un adeguato stato di vitamina D sia trattato a livello di salute pubblica.17 18 Sono state proposte soglie di 25-idrossivitamina D più elevate, poiché le conseguenze sulla salute di una lieve carenza di ipovitaminosi D si sono estese oltre il rachitismo e l’osteomalacia, includendo una bassa densità minerale ossea, una ridotta funzionalità delle gambe, fratture, ricoveri in case di cura, cancro colorettale e alla prostata, linfoma non Hodgkin, malattia parodontale, diabete di tipo 1 e sclerosi multipla.3 Stanno emergendo prove del legame epidemiologico tra la carenza di vitamina D e il cancro al seno, e anche che un’integrazione alimentare potrebbe ridurre il rischio di cancro.19 20. Una meta-analisi di studi randomizzati controllati ha anche mostrato una modesta riduzione della mortalità per tutte le cause nei gruppi trattati con vitamina D.21
Una concentrazione sierica ottimale è stata recentemente definita come ≥75 nmol/l sulla base di diversi di questi risultati.22 Questa soglia più alta implica necessariamente una revisione delle attuali assunzioni raccomandate di vitamina D. È stato proposto un aumento dell’assunzione quotidiana di vitamina D da 200-600 UI 23 a ≥1000 UI per tutti gli adulti, per raggiungere concentrazioni sieriche ≥75 nmol/l. Questo include l’apporto della fonte primaria di vitamina D, la fotosintesi cutanea dalla luce solare ultravioletta B, che fornisce il 90% dei livelli circolanti totali nella maggior parte delle persone.24 Raggiungere questi obiettivi di vitamina D nel Regno Unito rappresenta una sfida considerevole – gli ostacoli comprendono l’alta latitudine, la persistente copertura nuvolosa, gli stili di vita occidentali basati sull’ufficio e le inadeguate fonti alimentari di vitamina D, compresa la mancanza di fortificazione alimentare4 e di preparati da banco adatti.4
Le indicazioni sullo screening, le assunzioni raccomandate e l’esposizione alla luce solare non si sono adattate ai cambiamenti demografici ed epidemiologici. In particolare, le raccomandazioni del Regno Unito per l’esposizione alla luce del sole potrebbero non aver raggiunto il necessario equilibrio tra la prevenzione del cancro della pelle e la prevenzione della carenza di vitamina D.25 Le avvertenze per limitare l’esposizione diretta alla luce del sole, cercare l’ombra, coprire la pelle e applicare creme solari con un fattore di protezione 15 o superiore (il fattore 15 blocca la fotosintesi della vitamina D del 99%) non hanno effetti uniformi sulla salute in diversi colori della pelle, abitudini di abbigliamento o gruppi di età.3 18 22 24 In assenza di strategie di prevenzione efficaci per l’ipovitaminosi D grave, i medici devono rimanere vigili sulla sua presentazione clinica eterogenea e potenzialmente sinistra.