Rapporto del caso
Un giocatore di football collegiale maschio di 23 anni, che ha avvertito un dolore acuto alla gamba sinistra durante l’allenamento, si è presentato a un chirurgo ortopedico per una valutazione 18 ore dopo l’incidente. L’atleta stava partecipando alle esercitazioni di taglio quando ha avvertito un dolore acuto e schioccante alla gamba sinistra appena distale alla testa del perone. Non ha riportato alcun trauma significativo, né alcuna torsione o lesione indiretta. Ha confermato di aver lavorato attraverso il dolore e di aver continuato le esercitazioni. Il dolore è peggiorato durante l’allenamento, il che lo ha spinto ad avvicinarsi al personale dell’allenamento atletico. Sono stati somministrati ghiaccio, un impacco compressivo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e al paziente è stato consigliato di andare a casa ed elevare l’estremità. A causa dell’escalation del dolore durante la notte, è stato portato al dipartimento di emergenza locale da un allenatore della squadra. Un’ecografia non ha rivelato alcuna prova di trombosi venosa profonda. Dopo che gli è stato prescritto un narcotico per il dolore, è stato dimesso per andare a casa. Tuttavia, il dolore continuò per tutta la notte e cominciò ad avere parestesie nella distribuzione del nervo peroneo superficiale del piede sinistro. L’allenatore è stato contattato di nuovo la mattina successiva e il paziente è stato immediatamente portato al centro operativo ortopedico per ulteriori valutazioni.
Le storie mediche e chirurgiche passate del paziente erano irrilevanti. Una revisione dei sistemi era notevole per il dolore estremo alla gamba sinistra, ma altrimenti negativo per qualsiasi malattia clinica. Ha confermato l’assunzione di FANS e del farmaco per il dolore dal dipartimento di emergenza, ma ha negato l’assunzione di altri farmaci, compresi gli integratori.
All’esame, il paziente è apparso in condizioni di notevole sofferenza. L’ispezione visiva della sua estremità ha rivelato un gonfiore sul compartimento laterale, in particolare circa 5 cm distalmente alla testa del perone. Non c’erano ecchimosi o ferite aperte. La palpazione ha rivelato un compartimento laterale teso e solido. Ha tenuto il piede in posizione plantare e invertita. Non c’era dolore con la gamma passiva di movimento delle dita dei piedi, così come con la dorsiflessione passiva e la plantare della caviglia. Tuttavia, ha provato dolore sia con l’eversione passiva che con l’inversione della caviglia, che ha localizzato al suo compartimento laterale. Il paziente aveva un forte intorpidimento sul dorso del piede, compreso il primo spazio web dorsale, che era coerente con le distribuzioni dei nervi peroneo superficiale e profondo. La sensazione è rimasta intatta nell’aspetto laterale, mediale e plantare del piede. Il riempimento capillare era inferiore a 2 secondi e gli impulsi palpabili del pedale dorsale e del tibiale posteriore erano presenti. Gli studi radiografici non hanno mostrato alcuna prova di una frattura.
È stato immediatamente portato in sala operatoria per la fasciotomia; questo era circa 19 ore dopo la lesione. La pressione sanguigna diastolica preoperatoria è stata misurata a 86 mmHg. In sala operatoria, la pressione è stata misurata utilizzando un monitor portatile della pressione del compartimento Stryker (Stryker, Mahwah, NJ, USA): il compartimento laterale misurava 139 mmHg (pressione delta = -53), il compartimento anteriore misurava 89 mmHg (pressione delta = -3), il compartimento posteriore superficiale misurava 30 mmHg (pressione delta = 56), e il compartimento posteriore profondo misurava 48 mmHg (pressione delta = 38).
Il paziente è stato sottoposto a fasciotomia con rilascio dei compartimenti anteriore e laterale. Un’incisione lineare è stata fatta a metà strada tra la cresta tibiale e il perone. Il compartimento laterale è stato quindi rilasciato, che ha esposto una grande lacerazione che coinvolge l’aspetto prossimale del ventre del muscolo peroneo lungo, che è stato ritenuto essere la causa di questa sindrome compartimentale (Fig. 1). Circa il 20%-25% della muscolatura peroneale era di colore bordeaux scuro, friabile e non reattivo all’elettrocauterizzazione. Il tessuto non vitale è stato sbrigliato fino a quando non è iniziata l’emorragia ed è stato ottenuto un muscolo reattivo (Fig. 2). Un ematoma significativo, che era presente all’uscita del nervo peroneo superficiale dal compartimento laterale in quello anteriore, è stato rimosso. Successivamente, è stata fatta un’incisione sul compartimento anteriore; ha esposto una muscolatura vitale che era reattiva all’elettrocauterizzazione; quindi, non è stato eseguito alcun debridement. Sono stati utilizzati punti di sutura verticali per chiudere distalmente la pelle e coprire il nervo peroneo. In prossimità, l’incisione è stata lasciata aperta e un dispositivo KCI V.A.C. Ulta Negative Pressure Wound Therapy System (San Antonio, TX, USA) è stato applicato con una pressione di 125 mmHg in modalità “continua” (Fig. 3).
Postoperatorio, il piede omolaterale è stato posto a 90° in una stecca posteriore per prevenire la contrattura. Il recupero iniziale era irrilevante con un miglioramento immediato del dolore. Il secondo giorno postoperatorio, il paziente è stato riportato in sala operatoria per ripetere l’irrigazione e lo sbrigliamento, la rimozione di qualsiasi tessuto muscolare non vitale e la chiusura parziale della ferita. È stato necessario uno sbrigliamento minimo e il 75% della ferita è stato chiuso mentre il dispositivo VAC è stato applicato alla sezione rimanente. Il quinto giorno postoperatorio, ripetere l’irrigazione, lo sbrigliamento minimo, e la chiusura finale della ferita sono stati eseguiti.
Inizialmente, il paziente è stato consigliato di sopportare il peso come tollerato in uno stivale di movimento controllato della caviglia con eventuale transizione alle stampelle da 2 settimane dopo l’intervento. Durante questo periodo, ha lavorato sulla gamma di movimento della caviglia e sul condizionamento usando una cyclette. Entro 3 settimane post-operatorie, la sensazione era tornata al dorso del piede. Dalla terza all’ottava settimana postoperatoria, ha iniziato l’allenamento manuale di resistenza ed è passato a scarpe normali. Otto settimane dopo l’intervento, era libero dal dolore con una gamma completa di movimenti della caviglia. È stato autorizzato alla completa partecipazione atletica a 12 settimane dall’intervento.