Discussione
Come dimostrato da questo caso, le lesioni della psoriasi orale sono spesso mal diagnosticate per altre patologie più comuni. Una diagnosi definitiva può essere difficile a causa di diversi fattori, tra cui un’eziologia poco chiara, criteri clinici e istopatologici mal definiti, e la rarità di una varietà di presentazioni. Una diagnosi differenziale per ogni sospetta lesione psoriasica orale dovrebbe includere lichen planus, sifilide, lupus eritematoso, pemfigoide cicatriziale, pemfigo, candidosi, artrite reattiva e fumo o trauma. La diagnosi corretta, in questo caso, si basava su un attento studio della storia del paziente, l’esame fisico e la biopsia con esame istologico.
La maggior parte delle lesioni della psoriasi orale appaiono nel contesto delle lesioni cutanee, presentandosi contemporaneamente o comparendo in pazienti con una storia di psoriasi cutanea. Un’attenta analisi della storia del paziente è fondamentale per chiarire questi dettagli cruciali. Dopo aver esaminato l’anamnesi del paziente, è imperativo condurre un esame approfondito della pelle del paziente per le lesioni psoriasiche. Tali lesioni sono spesso asintomatiche e possono essere in progressione o in regressione all’insaputa del paziente. L’identificazione di qualsiasi lesione psoriasica cutanea eleverebbe la diagnosi di psoriasi orale nella differenziale.
Sono stati riportati casi isolati di psoriasi orale e la diagnosi non può essere esclusa solo sulla base di un’anamnesi e di un esame fisico negativi. Una biopsia con colorazione periodica acido-Schiff-diastasi (PAS-D) è spesso utile per distinguere tra un’infezione fungina superficiale e la psoriasi. In generale, i cambiamenti patologici osservati all’interno delle membrane mucose sono paralleli a quelli della psoriasi cutanea: allungamento e ispessimento delle creste di rete con acantosi generale. La papilla della lamina propria è allungata ed edematosa. Una colorazione immunoistochimica più specifica per fattori come il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) e il fattore di necrosi tumorale (TNF) è utile per una diagnosi più definitiva delle lesioni psoriasiche orali. Anche così, come riportato in questo caso, le biopsie iniziali possono essere fuorvianti e il continuo follow-up e la flessibilità nel trattamento sono fondamentali per arrivare alla diagnosi corretta. Nel caso presentato, la biopsia ha inizialmente riportato una mucosa orale infiammata con candidosi. Tuttavia, dopo un trattamento antimicotico refrattario, è stata eseguita una biopsia successiva che è risultata negativa per la candidosi, il che ha portato il medico a informarsi maggiormente su una possibile psoriasi cutanea, al che il paziente ha rivelato una storia di psoriasi dermica negli anni dell’adolescenza. I pazienti con psoriasi dermica sono noti per essere più suscettibili alla psoriasi orale o alla lingua geografica. Istologicamente, la psoriasi orale e la lingua geografica sono simili nelle caratteristiche ma si verificano in luoghi diversi. Spesso, la lingua geografica presenta un bordo bianco serpentino prominente e un centro eritematoso, mentre la psoriasi orale ha un bordo bianco meno prominente o del tutto assente.
La gestione della psoriasi orale copre uno spettro di trattamenti che vanno dal non intervento al test dei biomarcatori e alla terapia biologica fino al trapianto di pelle. Per le lesioni asintomatiche, il trattamento non è necessario e, senza dubbio, molte di queste lesioni non sono segnalate. Comunemente, la psoriasi orale può causare eritema, sanguinamento, placca o ulcere, e sintomi di disagio come dolore, perdita del gusto e ipersensibilità. Per le lesioni causate da sostanze irritanti, sono preferibili modifiche dello stile di vita che si concentrano sulla rimozione dell’irritante. Le sostanze irritanti comuni includono cibi piccanti, fumo e dentiere o dentiere abrasive. Per le lesioni non legate all’irritazione, il trattamento di prima linea si concentra tipicamente sulle cure palliative utilizzando anestetici topici come la lidocaina viscosa, la difenidramina e gli sciacqui alcalini, che sono stati tutti segnalati per dare sollievo. I corticosteroidi sono anche utili per ridurre l’infiammazione e sopprimere la migrazione dei linfociti polimorfonucleati. Spesso si osserva una regressione della lesione psoriasica e questi pazienti hanno una buona prognosi a lungo termine. Per i pazienti refrattari a questa cura, i progressi nella comprensione delle citochine e dei processi infiammatori della malattia hanno introdotto un nuovo campo nel trattamento terapeutico della psoriasi. Storicamente, gli agenti anti-TNF sviluppati per la reumatologia e la gastroenterologia sono stati utilizzati con un certo successo nel trattamento della psoriasi. Etanercept, introdotto nel 2004, è stato il primo biologico approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento dermatologico e ha un record sicuro ed efficace. Recentemente, sono stati fatti progressi significativi nella comprensione del ruolo della via di segnalazione Interleuchina-23 (IL-23)/T-helper 17 (Th17) nelle malattie immunomediate. Biologici come ixekizumab e secukinumab che interrompono l’Interleuchina-17 (IL-17), o il suo recettore nel caso del brodalumab, sono altamente efficaci e sicuri nel trattamento della psoriasi da moderata a grave. Per concludere, queste terapie sono destinate principalmente al trattamento della psoriasi dermica, ma con la stretta relazione e spesso la co-presentazione della psoriasi dermica e orale, il medico può considerare il loro uso nella psoriasi orale grave. Nel caso del nostro paziente, il trattamento biologico non è stato perseguito poiché i risciacqui topici erano efficaci.
Attualmente, la ricerca è condotta nel campo dei biomarcatori per la diagnosi strategica e il trattamento della psoriasi. Purtroppo, finora non sono stati identificati biomarcatori specifici per la psoriasi di nessun tipo. Tuttavia, i ricercatori rimangono speranzosi che i biomarcatori produrranno nuove strategie e trattamenti per migliorare la gestione e i risultati dei pazienti. Le procedure chirurgiche come l’innesto gengivale dovrebbero essere riservate ai candidati refrattari alla terapia medica.
Infine, bisogna considerare la presentazione simultanea della psoriasi orale con un’altra malattia differenziale, più spesso la candidosi. Mentre il trattamento di molte lesioni orali è semplice, un clinico astuto deve sempre considerare la potenziale sovrapposizione di processi patologici multipli, che possono complicare sia la diagnosi che il trattamento.
Si può fare in modo che la psoriasi orale si presenti con un’altra malattia.