DISCUSSIONE
Nella letteratura attuale, il dolore postoperatorio ha dimostrato di avere un modello strettamente decrescente in tutti gli intervalli di tempo dati. Inoltre, il cambiamento nella diminuzione del dolore era statisticamente significativo in tutti gli intervalli di tempo. Stiglitz et al.15) hanno anche valutato i modelli di dolore postoperatorio dopo la chirurgia artroscopica della spalla durante un periodo postoperatorio di 1 anno. Hanno trovato che il dolore postoperatorio diminuisce entro 7 giorni dall’operazione, rispetto al dolore preoperatorio. Questo risultato era simile a quello trovato nella letteratura attuale. Tuttavia, la letteratura attuale non ha valutato i cambiamenti del dolore postoperatorio rispetto al dolore preoperatorio, valutando solo i cambiamenti del dolore postoperatorio stesso. L’intervallo di tempo di follow-up nello studio attuale, diverso dallo studio precedente, è pensato per essere più coerente per valutare i cambiamenti nel dolore postoperatorio. In questo studio non è stato possibile valutare il motivo del dolore postoperatorio e il modello di cambiamento nei diversi intervalli di tempo. Tuttavia, abbiamo selezionato i soggetti che avevano lacerazioni posteriori superiori della cuffia dei rotatori e nessuna lesione combinata di bicipite e acromioclavicolare tra quelli che avevano un diverso carattere del dolore dopo l’operazione. Rispettando questi rigorosi criteri di inclusione ed esclusione, i soggetti di questo studio rappresentano il dolore postoperatorio non complicato durante i periodi di guarigione dopo un’operazione. Quindi, il modello di dolore strettamente decrescente può mostrare un modello di dolore postoperatorio non complicato durante la guarigione.
Il VAS iniziale e l’inizio del dolore hanno influenzato il modello di cambiamento del dolore durante il periodo di follow-up. Il punteggio VAS iniziale più alto e l’insorgenza acuta del dolore hanno influenzato il modello di dolore postoperatorio strettamente decrescente. Al contrario, il punteggio VAS iniziale più basso e l’insorgenza cronica del dolore hanno avuto un effetto irregolare in termini di diminuzione dei modelli di dolore postoperatorio. Desai e Cheung16) hanno valutato il dolore di 39 pazienti operati al gomito e 38 alla spalla prima e dopo l’intervento utilizzando lo Short-Form McGill Pain Questionnaire. Ogni paziente ha valutato il proprio dolore sia prima dell’intervento che dopo 3 giorni e 6 settimane dall’intervento. Hanno poi calcolato i cambiamenti e le correlazioni ad ogni intervallo. I ricercatori hanno scoperto che il dolore preoperatorio e il dolore postoperatorio previsto erano entrambi predittori indipendenti di un aumento del dolore postoperatorio. Kuijpers et al.17) hanno valutato gli indicatori prognostici degli esiti favorevoli e degli esiti sfavorevoli nelle revisioni narrative della letteratura sui disturbi della spalla e hanno suggerito che una durata prolungata del dolore è legata a esiti peggiori. Nella letteratura attuale, l’intensità e l’insorgenza del dolore preoperatorio hanno influenzato il modello di dolore postoperatorio. Questi risultati sono simili a quelli di Desai e Cheung16) e Kuijpers et al.17) Tuttavia, lo studio attuale ha esaminato i pazienti sottoposti a riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori e ha valutato i cambiamenti del dolore postoperatorio e i fattori che influenzano i modelli di dolore postoperatorio. Questo è diverso dallo studio di Desai e Cheung,16) che ha valutato i cambiamenti del dolore tra il periodo pre-operatorio e post-operatorio tra soggetti eterogenei, come quelli con riduzione della frattura e decompressione nervosa. Inoltre, Kuijpers et al.17) hanno studiato i fattori di prognosi per i disturbi della spalla dopo il trattamento non chirurgico, che è diverso dall’inclusione del nostro studio di soli pazienti con riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. Inoltre, la nostra ricerca ha valutato i fattori che influenzano i modelli di dolore postoperatorio ed è diversa da Kuijpers et al.,17) in quanto la loro ricerca ha mostrato solo i fattori prognostici per i disturbi della spalla. Nella letteratura attuale, all’aumentare della VAS iniziale, il modello di diminuzione del dolore postoperatorio è regolare. Questo studio non può definire il patomeccanismo del dolore preoperatorio e il suo effetto sul modello di dolore postoperatorio strettamente decrescente. A nostro parere, questi risultati possono derivare dalla continua diminuzione del dolore e dalla migliore soddisfazione dei pazienti che avevano alti livelli di dolore prima delle operazioni. Inoltre, man mano che la durata del dolore preoperatorio aumentava, la diminuzione del dolore postoperatorio era irregolare. Questo potrebbe derivare dalla plasticità sinaptica nel dolore cronico, che amplifica il dolore nel midollo spinale. Il miglioramento della lesione della spalla non poteva essere riconosciuto come un fattore di diminuzione del dolore.
Nello studio attuale, abbiamo trovato che la rigidità di rotazione interna postoperatoria 3 mesi dopo l’intervento influenza l’intensità del dolore per ogni periodo. Man mano che la rigidità peggiora, il dolore postoperatorio è rimasto alto, in contrasto con i livelli più bassi di dolore postoperatorio nei pazienti che avevano una rigidità lieve. La rigidità postoperatoria era legata a un livello costantemente basso di dolore postoperatorio. La perdita di movimento è una complicazione postoperatoria ben riconosciuta della riparazione della cuffia dei rotatori.5,18,19,20,21) I fattori di rischio della rigidità sono noti e comprendono la tendinite calcifica, la capsulite adesiva, la riparazione della cuffia con un solo tendine, la riparazione PASTA, l’età inferiore ai 50 anni e coloro che hanno un’assicurazione di compensazione dei lavoratori.22) Namdari e Green23) hanno studiato 345 pazienti sottoposti a riparazione della cuffia dei rotatori e hanno ricercato le correlazioni tra le variabili preoperatorie e postoperatorie e le limitazioni postoperatorie del movimento. Hanno valutato l’elevazione attiva in avanti, la rotazione esterna attiva e la rotazione interna passiva dopo la riparazione della cuffia dei rotatori, e hanno scoperto che la limitazione del movimento causa uno scarso risultato operativo e un peggiore dolore postoperatorio statisticamente. Questo studio ha raggiunto lo stesso risultato dello studio di Namdari e Green,23) che ha trovato che la perdita di ROM a 3 mesi dopo l’intervento chirurgico influenza il dolore postoperatorio, soprattutto in quelli con dolore di intensità superiore alla media durante il periodo di follow-up. Tuttavia, a differenza di questo studio, lo studio di Namdari e Green23) include sia la chirurgia aperta che quella artroscopica, e non ha osservato il modello di cambiamento del dolore postoperatorio durante ciascun periodo per tutto il follow-up. Tuttavia, non abbiamo potuto definire come la rigidità postoperatoria influenzi il dolore postoperatorio nel nostro studio. Franceschi et al.24) hanno riferito che la sostanza P può avere un ruolo nella patogenesi del dolore alla spalla e hanno trovato un aumento di 3 volte dei livelli di sostanza P nei pazienti in cui si è sviluppata la rigidità postoperatoria. A nostro parere, questo rilascio di citochine nella rigidità può essere correlato all’intensità del dolore postoperatorio.
Ci sono alcune debolezze in questo studio. In primo luogo, la valutazione del dolore postoperatorio può essere soggettiva. Anche se si sente lo stesso grado di dolore, il punteggio VAS, la valutazione digitale del dolore, potrebbe variare per ogni paziente. In questo studio, quindi, abbiamo deciso che le differenze tra il punteggio VAS di ogni paziente erano un punto debole, e abbiamo usato invece il grado di cambiamento del dolore in una persona perché è più valido per i confronti. In secondo luogo, per quanto riguarda la valutazione del ROM per misurare la rigidità postoperatoria, le variabili non sono state presentate come una variabile continua, ma piuttosto come variabili di intervallo. In questo modo, i pazienti con rigidità non potevano essere completamente separati. In terzo luogo, in questo studio, le valutazioni radiologiche non sono state effettuate in tutti i pazienti. Per esempio, l’artrografia CT è stata condotta a 6 mesi dopo l’intervento nell’80% del campione dello studio. Questo potrebbe influenzare la distorsione della rottura postoperatoria e l’analisi del dolore postoperatorio. In quarto luogo, in questo studio, non sono state analizzate le sottili differenze dei farmaci per il controllo del dolore, compresi il tipo, la durata e altri mezzi terapeutici, come l’iniezione o la terapia fisica durante il periodo di follow-up. In futuro, è necessario uno studio con un controllo più rigoroso delle variabili.
In conclusione, il dolore postoperatorio non complicato dopo l’intervento di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori ha mostrato un modello di dolore strettamente decrescente ad ogni intervallo di tempo. Come fattori preoperatori, punteggi VAS iniziali più alti e un esordio più acuto del dolore hanno influenzato il modello di dolore postoperatorio strettamente decrescente. Come fattore postoperatorio, la rigidità della rotazione interna a 3 mesi postoperatorio ha influenzato il modello di dolore ad alta intensità per ogni periodo.
Quindi, i fattori preoperatori, come il punteggio VAS iniziale e l’inizio del dolore, non sono correggibili e riteniamo che questi fattori potrebbero essere utilizzati per prevedere il modello di dolore postoperatorio per i pazienti con queste condizioni. Inoltre, i fattori postoperatori, come la rigidità della rotazione interna a 3 mesi postoperatori, sono correggibili, e riteniamo che il metodo di riduzione della rigidità postoperatoria potrebbe essere utile per ridurre l’intensità del dolore postoperatorio.