DISCUSSIONE
La gotta rappresenta un’artrite infiammatoria causata da elevati livelli di acido urico e dal successivo deposito di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni o nei tessuti molli. Questi depositi o tofi si verificano tipicamente in pazienti con gotta cronica di più di 10 anni di durata. I siti comuni di deposizione sono situati perifericamente come nell’articolazione metatarso-falangea, mani, polsi, gomiti e ginocchia. I topi raramente coinvolgono la colonna vertebrale; tuttavia, dovrebbero rimanere nella diagnosi differenziale per chiunque abbia la gotta cronica e una possibile lesione della colonna vertebrale o una compressione del midollo. Uno studio ha suggerito che il coinvolgimento dello scheletro assiale può raggiungere il 14% nei pazienti con gotta. I depositi sono stati riportati ad ogni livello spinale, ma prevalentemente nelle regioni cervicale e lombare. I topi possono coinvolgere lo spazio epidurale, il compartimento intradurale-extramidollare, il legamento flavum, i pedicelli, la capsula articolare della faccetta o il forame neurale. I siti più comuni tra questi sono le articolazioni della faccetta e il legamento flavum. Oltre alla compressione midollare, altre manifestazioni cliniche della gotta spinale includono mal di schiena, radicolopatia lombare, spondilolistesi, paraplegia e sindrome della cauda equina.
Le diagnosi differenziali per la massa spinale in questo caso includono osteomielite con ascesso epidurale, spondiloartropatia legata all’emodialisi, neoplasia, artropatia neuropatica o condizioni autoimmuni come spondiloartropatia sieronegativa o artrite reumatoide.
La presenza di leucocitosi è preoccupante per un processo infettivo e la massa epidurale potrebbe rappresentare un ascesso. Tuttavia, l’assenza di risultati di imaging tipici dell’infezione, compresa la distruzione o l’erosione degli endplates vertebrali con basso segnale su T1WI, iperintensità o intensità di segnale equivalente al fluido del disco e del midollo osseo su T2WI, nonché la mancanza di storia clinica di febbre, grave dolore focale o fattori di rischio come l’abuso di droghe per via endovenosa rendono questa diagnosi meno probabile.
Data l’insufficienza renale cronica del paziente e la dialisi, la spondiloartropatia emodialitica (HRS) deve anche essere considerata nella diagnosi differenziale. La colonna cervicale è la sede più comunemente coinvolta nella HRS, ma è stato documentato anche un coinvolgimento toracico e lombare. La TAC dimostra una spondiloartropatia distruttiva che colpisce principalmente le giunzioni scoperte e le articolazioni delle faccette, e meno comunemente le articolazioni delle faccette. I risultati tipici della risonanza magnetica dell’HRS sono intensità anormali del segnale del midollo osseo adiacente al disco che hanno bassa intensità di segnale su T1WI e intensità da bassa a intermedia su T2WI, erosione dell’endplate e intensità di segnale del disco da bassa a intermedia su T2WI. Questi risultati di risonanza magnetica non sono stati osservati in questo paziente, poiché le giunzioni scoperte-tebrali non erano interessate. HRS può anche produrre una massa dei tessuti molli che contiene cristalli con calcificazione o amiloide con conseguente ispessimento epidurale e stenosi canalare.
La malattia neoplastica, primaria o metastatica, dovrebbe anche essere considerata con questa massa epidurale. I risultati di imaging tipici delle metastasi spinali includono una bassa intensità di segnale su T1WI con corrispondente alta intensità di segnale su T2WI e STIR, che erano assenti in questo caso e hanno reso questa diagnosi meno probabile. Tuttavia, l’intensità del segnale su T2WI può essere eterogenea a causa di cristalli di urato o depositi di calcio, rendendo difficile la distinzione dalla neoplasia in un paziente con gotta. Insieme ai risultati di imaging, la neoplasia è anche meno probabile a causa della giovane età del paziente e la mancanza di malignità primaria.
L’artropatia neuropatica, come la gotta, può presentarsi come un’artropatia distruttiva con densità ossea normale. Tuttavia, l’artropatia neuropatica dimostra una distruzione ossea rapidamente progressiva e una disorganizzazione con detriti ossei, che era assente in questo caso. Inoltre, questo paziente non aveva i risultati clinici associati di diminuzione della sensazione del dolore e della propriocezione o una storia di diabete, neurosifilide o paraplegia traumatica.
La spondiloartropatia sieronegativa può anche causare cambiamenti erosivi, ma tipicamente colpisce l’articolazione sacroiliaca e gli angoli del corpo vertebrale. Altri risultati classici includono l’ossificazione dei legamenti, la fusione vertebrale e l’osteopenia regionale, che erano tutti assenti in questo caso. Il paziente mancava anche di manifestazioni cliniche extra-articolari come la psoriasi, la malattia infiammatoria intestinale o l’uretrite. Un’altra considerazione autoimmune è l’artrite reumatoide, che può presentare erosioni delle faccette come la gotta. Tuttavia, l’artrite reumatoide coinvolge più comunemente la parte superiore della colonna cervicale e la TAC mostra noduli con attenuazione inferiore invece dei tofi della gotta.
Questo caso dimostra l’importanza di creare un’ampia diagnosi differenziale per una massa spinale, poiché il trattamento risultante può variare ampiamente. Infine, i tofi spinali, anche se rari, dovrebbero sempre essere presi in considerazione nei pazienti con gotta cronica e nuovi risultati neurologici o dolore alla schiena.
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