Tricotillomania nei bambini | Localizador

Discussione

La tricotillomania è stata precedentemente classificata come un disturbo del controllo degli impulsi nella quarta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-IV-TR). Questo criterio, applicato sia agli adulti che ai bambini, includeva un aumento del senso di tensione immediatamente prima di tirare i capelli e un successivo piacere o gratificazione quando i capelli vengono tirati. Tuttavia, molti pazienti, e in particolare i bambini, non descrivono questo fenomeno di tensione e gratificazione legato al tirare i capelli. Pertanto, nei criteri del DSM-V recentemente pubblicati, la tricotillomania è inclusa tra i “disturbi ossessivo-compulsivi e correlati”.

Il “metodo Kipling”, noto anche come il metodo “5Ws e 1H”, è una procedura sistematica di risoluzione dei problemi che utilizza una serie di domande le cui risposte sono considerate fondamentali nella raccolta di informazioni. L’esame accurato e la documentazione di ogni aspetto del problema sono eseguiti in modo standardizzato per garantire che tutte le informazioni cruciali siano raccolte. L’applicazione di questo metodo è stata raccomandata per approcciare condizioni in cui le informazioni cliniche possono essere mascherate, come nei casi di abuso fisico nei bambini. Non è mai stato applicato nella tricotillomania, in altri disturbi dell’abitudine o nell’automutilazione.

Considerando le informazioni raccolte in questa serie, abbiamo ideato 6 domande specifiche basate sul principio ‘5Ws e 1H’. Questo è particolarmente utile per i clinici che non hanno familiarità con la condizione. Quando incorporato in un algoritmo (fig. (fig.1,1, ,2),2), il clinico è in grado di raccogliere dati clinici cruciali per sostenere la diagnosi di tricotillomania. Le caratteristiche dei pazienti della nostra serie daranno anche al clinico un’idea di un profilo tipico dei malati pediatrici di tricotillomania e quindi le possibili risposte a queste domande.

La nostra coorte pediatrica ha mostrato una marcata predominanza di donne. Anche quando i bambini preadolescenti più grandi (>9 anni) sono stati esclusi, c’era ancora una predominanza femminile. Questo è in contrasto con la letteratura in cui i rapporti pediatrici precedenti hanno dimostrato una distribuzione di genere uguale. Noi postuliamo che i bambini di sesso femminile possono essere più inclini a tirare i capelli in quanto tendono a interiorizzare il comportamento per far fronte a una situazione di stress, rispetto ai bambini maschi che tendono a esternare il comportamento e agire. Le diverse strategie di coping tra i generi possono essere influenzate da fattori biologici (per esempio, l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e il sistema della serotonina) e/o sociali.

Mordersi le unghie era presente solo in 5 pazienti (15,1%) ma è stato associato alla tricotillomania nel 15-20% dei bambini in altre serie pediatriche. I movimenti stereotipici ripetitivi in comorbilità, indicati anche come comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo, sono stati notati fino al 42% dei campioni di tricotillomania pediatrica. È affascinante il motivo per cui un bambino che mostra comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo dovrebbe concentrarsi sui capelli e non su altre parti del corpo facilmente accessibili, come le unghie. Non c’erano bambini nella nostra coorte che praticavano la tricofagia, che è stata riportata fino al 10% dei bambini.

La maggior parte degli studi sulla tricotillomania fino ad oggi si sono concentrati principalmente su adulti e adolescenti e indicano che l’età più comune di insorgenza è nella pre- o prima adolescenza (9-13 anni). Tuttavia, è noto che la tricotillomania si verifica frequentemente nella prima infanzia ed è stato segnalato a partire da 12 mesi di età. L’età di picco all’inizio della perdita dei capelli nella nostra coorte era di 1-2 anni (36%) con un’età media di 5,5 anni, suggerendo che l’inizio del comportamento di tirare i capelli è comune anche in questo gruppo di età prescolare più giovane.

L’età del paziente può influenzare il meccanismo del suo tirare i capelli. Per la tricotillomania sono stati descritti due tipi distinti di tirata di capelli: la tirata automatica e quella focalizzata. La tirata automatica si verifica al di fuori della propria consapevolezza, mentre la tirata focalizzata, al contrario, si verifica nella consapevolezza e in risposta a stati emotivi negativi (stress, tristezza, rabbia o ansia), pensieri intensi o impulsi, o nel tentativo di stabilire l’asimmetria. I bambini rientrano più spesso nella categoria automatica, e quindi, non ricordano l’effettivo tirare, ma possono ammettere di ‘giocare con i capelli’ o sono stati notati a tirare i capelli in uno stato di trance, disimpegnato. Due bambini della nostra serie non sono mai stati osservati tirarsi i capelli, ma invece li hanno attorcigliati e ci hanno giocato. Panza et al. hanno dimostrato una progressione evolutiva dei sintomi, con un aumento significativo del tirare i capelli con l’avanzare dell’età, mentre il tiro automatico è rimasto costante. I bambini più grandi sono diventati più consapevoli dei loro impulsi di tirare i capelli e sono stati meno in grado di astenersi dal tirare.

Solo 17 pazienti (51,5%) avevano genitori che hanno effettivamente notato quando il loro bambino tirava i capelli. È noto che i genitori raramente notano il comportamento di tirare i capelli nella tricotillomania pediatrica. Anche se lo fanno, molti non credono che le azioni del loro bambino siano la causa della sua perdita di capelli. Il fatto che i bambini tendano a tirarsi i capelli quando sono soli o in un ambiente rilassato rende le loro azioni ancora meno evidenti alle persone intorno a loro. I nostri risultati di molti bambini che si tiravano i capelli a riposo sono in accordo con questa osservazione. È interessante notare che solo 2 pazienti avevano genitori che hanno notato che il loro bambino tirava i capelli durante il sonno; tuttavia, più genitori hanno notato indizi come capelli sul letto o sotto il letto, il che suggerisce che questi pazienti tiravano i capelli anche durante il sonno. I medici devono considerare la possibilità di “tricotillomania isolata dal sonno”, poiché i pazienti e i genitori potrebbero non essere consapevoli di questo fenomeno. Da notare che un sondaggio di dermatologi ha mostrato che solo il 24% chiederebbe ai pazienti che negano di tirare i capelli da svegli se tirano i capelli durante il sonno. Una domanda diretta da parte dei medici, come “ha mai notato dei capelli sul letto di suo figlio o intorno ad esso?”, può portare i genitori a rivelare questa osservazione sorprendente. Domande simili sui capelli visibili sui vestiti o sul pavimento, ecc. potrebbero alludere al momento in cui si verifica la tirata dei capelli.

L’eziologia della tricotillomania è complessa. I fattori scatenanti sono stati associati all’insorgenza della tricotillomania in 16 bambini (48,5%). I problemi familiari hanno rappresentato la maggior parte dei problemi dei pazienti, il che è in accordo con la letteratura. È interessante notare che 2 bambini avevano genitori che si tiravano i capelli, e 1 aveva genitori con la sindrome di Munchausen per procura. Tirarsi i capelli in questi bambini probabilmente rispecchiava le azioni dei loro genitori, sottolineando che l’ambiente domestico e la famiglia stretta hanno una grande influenza sul comportamento di un bambino. I pazienti con comportamento di tirarsi i capelli innescato dall’aspetto fisico tendevano ad essere più grandi. L’inizio di una nuova scuola, lo scarso rendimento, il bullismo e le relazioni tese tra insegnante e studente sono state le cause del tirarsi i capelli in 5 bambini. Pertanto, in queste situazioni, la tricotillomania può essere interpretata come un sintomo di un problema psicosociale sottostante del bambino, piuttosto che una malattia separata.

Gershuny et al. hanno riportato una maggiore prevalenza di disturbo da stress post-traumatico e una storia di eventi traumatici in adulti affetti da tricotillomania. La tricotillomania può servire come una forma di coping vis-à-vis di auto-lenimento in questi individui traumatizzati. L’alta prevalenza di fattori stressanti associati nella nostra coorte e in altre serie pediatriche evidenzia che lo stress gioca un ruolo simile nel tirare i capelli nell’infanzia. È stato postulato che tirare potrebbe produrre una “contro-irritazione” al disagio emotivo. Tuttavia, molti pazienti si tirano i capelli in momenti di apparente relax, quando sono soli e in un ambiente rilassato, cioè in situazioni in cui non sono direttamente esposti a un fattore di stress. Questo suggerisce che lo stress può agire come un fattore scatenante per tirare i capelli, ma il bambino può successivamente essere condizionato ad eseguire il comportamento in particolari situazioni ricorrenti non stressanti come mentre si guarda la televisione o quando a letto.

Come evidenziato nella figura 2,2, il test di trazione dei capelli è un semplice, facilmente eseguibile test al letto che è accettabile per i pazienti e genitori. Una trazione delicata viene esercitata su un gruppo di capelli (circa 20) in 3 aree diverse del cuoio capelluto. Il test è considerato positivo se vengono estratti più di 5 capelli. Tutti i pazienti della nostra coorte avevano un pull test negativo. Il pull test è particolarmente utile per differenziare la tricotillomania dall’alopecia areata, dove i pazienti presentano un test positivo nella fase attiva della malattia. Se l’alopecia areata non è in fase attiva, il pull test è negativo; tuttavia, la ricrescita dei capelli dovrebbe essere visibile prima o poi. Si dovrebbe riconsiderare una diagnosi primaria di alopecia areata e sospettare invece la tricotillomania, se il test rimane persistentemente negativo o se i capelli che ricrescono non sono presenti su follow-up seriali.

La dermoscopia, uno strumento abbastanza recente disponibile al letto, potrebbe essere ideale per l’esame delle lesioni cutanee pediatriche in quanto non pone alcun disagio fisico o emotivo. Le caratteristiche dermoscopiche della tricotillomania includono peli arrotolati con estremità sfilacciate, peli corti con tricoptilosi (estremità divise), e peli di fiamma

Il gran numero di pazienti che sono stati persi al follow-up dimostra una difficoltà significativa nel trattamento della tricotillomania. La mancata accettazione della diagnosi con conseguente mancanza di fiducia nei trattamenti somministrati è un fattore importante nel fallimento del follow-up. Pertanto, una delle principali priorità nella gestione di un bambino con tricotillomania è come convincere i genitori della diagnosi e conquistare la loro fiducia in un piano di gestione solido e chiaro. Questo è particolarmente critico quando solo il 18% dei dermatologi americani in un recente sondaggio ha riportato una chiara comprensione della psicodermatologia. Proponiamo il principio delle “5W e 1H” come mezzo per consentire ai medici di essere sicuri nel fare una diagnosi di tricotillomania e successivamente gestirla.

Un piano di trattamento può essere formulato una volta che il paziente è stato valutato in modo completo. Nel 2008, il Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CA-TIP) ha indicato che meno della metà dei bambini trattati per la tricotillomania erano migliorati in termini di sintomi di tirarsi i capelli. Da allora, sono emerse più prove a sostegno di approcci terapeutici specifici.

La terapia comportamentale (BT), in particolare, è promettente e comprende la spina dorsale della terapia nella tricotillomania pediatrica. Uno studio controllato randomizzato ha dimostrato che la BT ha portato a una significativa riduzione dei sintomi di tirarsi i capelli nei bambini con tricotillomania e che i guadagni del trattamento sono stati sostenuti dopo il trattamento. Questa mancanza di ricadute nei bambini è in contrasto con gli studi sugli adulti per la BT, che hanno mostrato che la ricaduta è comune dopo la sospensione del trattamento, suggerendo che il trattamento della tricotillomania nell’infanzia o nell’adolescenza può essere associato a risultati più duraturi rispetto al trattamento durante l’età adulta. Infatti, i pazienti che sono migliorati (da qualsiasi modalità di trattamento) nella nostra serie tendevano ad essere più giovani (8/10 o 80% erano di età <5 anni), il che suggerisce che una giovane età all’esordio è davvero un buon fattore prognostico. Nonostante la mancanza di una solida ricerca sulla BT nei bambini molto piccoli, i casi riportati suggeriscono risposte favorevoli. Una grave tirata di capelli è stata eliminata in un bambino di 2 anni con l’attuazione della prevenzione della risposta che consiste in un calzino sulla mano del bambino e un breve time-out se il comportamento indesiderato è stato eseguito. La nostra esperienza con l’uso di un giocattolo di lana è incoraggiante. Si consiglia ai genitori di acquistare un giocattolo di lana con caratteristiche fisiche simili a quelle del bambino, con l’obiettivo di permettere al bambino di strappare i capelli del giocattolo lasciando i propri. Questo approccio permette ai bambini di avere uno sbocco per liberare la loro voglia di tirare i capelli senza eseguirlo su se stessi. Inoltre convalida la diagnosi per i genitori in quanto sono in grado di assistere al comportamento in questione. Nei bambini più grandi, l’uso di cerotti sulle dita distali dell’indice può aumentare la consapevolezza del loro comportamento di tirare i capelli. Questi semplici interventi comportamentali sono facilmente somministrati nel setting dermatologico o clinico pediatrico ambulatoriale.

La farmacoterapia per la tricotillomania pediatrica ha mostrato risultati contrastanti. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono inefficaci nel ridurre i sintomi di tirarsi i capelli di per sé, mentre l’antagonista oppioide naltrexone e il neurolettico atipico olanzapina mostrano una certa efficacia. Tuttavia, gli effetti collaterali di questi farmaci generano cautela per il loro uso come opzione di prima linea nei bambini. In contrasto con la sua efficacia negli adulti, un recente studio controllato randomizzato non ha mostrato alcun beneficio della N-acetilcisteina (NAC) per il trattamento della tricotillomania nei bambini. Il trattamento con NAC è stato utilizzato senza successo in 1 dei nostri pazienti; si trattava di una bambina di 7 anni che non ha risposto sia alla BT (giocattolo di lana) che alla farmacoterapia (melatonina e NAC). È stata successivamente indirizzata a uno psichiatra. Un approccio di trattamento combinato di BT e farmacoterapia è incoraggiante, ma attende la convalida in ulteriori percorsi.

In conclusione, molti medici possono affrontare un blocco stradale scoraggiante quando si confrontano con un bambino con apparentemente sconcertante perdita di capelli non cicatriziale. Questo studio presenta una ricchezza di informazioni sulle caratteristiche dei bambini che soffrono di tricotillomania. Utilizzando il metodo “5Ws e 1H” per affrontare la perdita di capelli che non può essere spiegata da una causa somatica, i medici sono meglio attrezzati per raccogliere dati importanti e sono consapevoli dei possibili risultati, prestando così sostegno a una possibile diagnosi di tricotillomania. Questo è cruciale per comprendere meglio questa malattia che, a sua volta, equipaggerà meglio i clinici per trovare un trattamento adeguato e guidare il paziente e i suoi genitori verso di esso. La nostra ipotesi è che le ricadute nella tricotillomania saranno meno frequenti quando si utilizza l’approccio ‘5W e 1H’ combinato con un’adeguata spiegazione ai pazienti e/o ai genitori.