MANAGEMENT OF ENDOLEAKS
Tipo I e tipo III endoleaks rappresentano una comunicazione diretta con il flusso sanguigno sistemico e il sacco dell’aneurisma e richiedono una riparazione immediata. Le endoleak di tipo I si verificano nei siti di attacco prossimale (Ia) o distale (Ib) e possono essere viste durante l’inserimento dello stent graft iniziale o durante un esame di imaging di sorveglianza di follow-up. Poiché ben il 10% dei pazienti richiede un reintervento a causa di endoleaks di tipo I visti su CTA di sorveglianza a 30 giorni, l’ottimizzazione dell’imaging intraoperatorio è allo studio. Gli studi iniziali hanno dimostrato che l’uso della Dyna CT, immagini CT assiali ricostruite da dati fluoroscopici, migliora il rilevamento intraoperatorio delle endoleak di tipo I.9 Le endoleak di tipo I vengono sempre riparate quando vengono rilevate. Il tentativo iniziale di riparazione prevede l’angioplastica del sito di attacco interessato. Se questo non ha successo, uno stent di metallo nudo può essere posizionato sopra il sito di attacco. Questo viene fatto di solito con uno stent espandibile a palloncino a causa della necessità di stent di grandi dimensioni con una forte forza radiale. Se questo non ha successo, si può inserire uno stent graft sovrapposto nella porzione non aderente dello stent graft.10 La Fig. 11 mostra un’endoleak di tipo Ib in un paziente con uno stent graft posizionato ~8 mesi prima. L’endoleak proviene dall’arto distale destro dell’endograft. I tentativi iniziali sono stati fatti per sigillare la perdita con l’angioplastica da solo, che erano infruttuosi. Pertanto, è stato posizionato uno stent Palmaz (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) (Fig. 1B) e il DSA dopo la distribuzione dello stent ha dimostrato la risoluzione dell’endoleak (Fig. 1C). Tipo I endoleak che si verificano al sito di aggancio prossimale, tuttavia, può essere più tecnicamente impegnativo, in quanto in genere nascono appena distale al decollo delle arterie renali, e la riparazione aperta può essere richiesto. Maldonado et al hanno descritto una serie di endoleaks di tipo 1 che sono stati embolizzati utilizzando N-butyl-2-cianoacrilato (n-BCA). Gli endoleaks sono stati raggiunti utilizzando un catetere a curva inversa nel sito di attacco prossimale. Un microcatetere è stato poi avanzato nel sacco, e n-BCA è stato utilizzato per embolizzare l’endoleak.5
(A) Tipo I endoleak. Un arteriogramma dimostra un endoleak di tipo I derivante dall’arto iliaco destro di un innesto stent Endologix (Endologix, Inc., Irvine, CA). (B) Uno stent espandibile a palloncino è stato utilizzato per trattare l’endoleak di tipo I visto all’arto distale destro dell’endograft. (C) Post dispiegamento dello stent. Dopo uno stent Palmaz è stato distribuito all’interno dell’arto distale destro dell’endotrapianto, c’era la risoluzione completa del endoleak.
La gestione del tipo II endoleak continua ad essere l’argomento del dibattito, e tipo II tassi di endoleak sono fino a 10 al 25%.3 Tipo II endoleak sorgono da vasi di ramo che sono stati esclusi dal sacco aneurismatico durante il posizionamento iniziale stent-graft. Questi vasi poi alimentare nel sacco dell’aneurisma tramite flusso retrogrado e più comunemente nascono dall’arteria mesenterica inferiore (IMA) o arteria lombare. L’aumento del flusso di sangue nell’aneurisma può causare l’allargamento del sacco dell’aneurisma, che può aumentare la pressione e può causare la rottura.11 È stato dimostrato che il tipo II endoleaks può trombare spontaneamente. Un lavoro recente ha dimostrato che se è presente un’endoleak di tipo II senza un aumento associato delle dimensioni del sacco aneurismatico, non è necessario un intervento immediato, poiché questa endoleak può trombizzarsi spontaneamente. È stato dimostrato che con l’aumentare del tempo, il tasso di risoluzione spontanea aumenta.12 Altri autori trattano le endoleak di tipo II in modo più aggressivo, poiché i vasi collaterali possono trasmettere pressioni arteriose nel sacco, il che può aumentare la possibilità di espansione e rottura dell’aneurisma.13
La riparazione delle endoleak di tipo II viene effettuata di routine mediante un approccio transarterioso o translombare. Inizialmente, gli endoleaks di tipo II venivano trattati con l’embolizzazione di un singolo vaso dell’arteria di alimentazione. Utilizzando un microcatetere, il vaso collaterale che alimenta l’endoleak veniva selettivamente embolizzato con delle bobine vicino al sacco dell’aneurisma. Le percentuali di successo dell’approccio transarterioso a singolo vaso, tuttavia, erano scarse e in uno studio ben l’80% degli endoleak di tipo II si è ripresentato dopo l’embolizzazione transarteriosa.14 L’eziologia del fallimento dell’embolizzazione per riparare l’endoleak deriva dall’idea che questi endoleak non sono alimentati da un singolo vaso ma piuttosto da una rete di vasi. Quando un’arteria che alimenta l’endoleak viene embolizzata, altri vasi che comunicano con l’endoleak continueranno ad alimentare la sacca dell’endoleak. Il passo successivo per perfezionare ulteriormente l’approccio transarterioso è quello di introdurre il microcatetere nella sacca dell’aneurisma, embolizzare la sacca stessa e poi embolizzare i vasi di alimentazione quando il microcatetere viene ritirato, trattando così il nido o la sacca dell’endoleak e l’arteria principale di alimentazione. Questa tecnica ha mostrato risultati paragonabili all’embolizzazione dell’endoleak translombare discussa più avanti.15 La Fig. 22 mostra un’endoleak di tipo II scoperta sulla CTA quasi un anno e mezzo dopo il posizionamento iniziale di un endograft aorto-uni-iliaco. Il DSA ha dimostrato che l’endoleak riceveva afflusso da rami derivanti dall’IMA (Fig. 2). Postembolizzazione DSA dimostrato la risoluzione completa del endoleak con bobine in posizione (Fig. 2D).
(A) Tipo II endoleak dopo riparazione aneurisma endovascolare. Un angiogramma tomografico computerizzato (CT) postoperatorio eseguito circa un anno e mezzo dopo il posizionamento iniziale dell’endograft dimostra il contrasto all’interno del sacco dell’aneurisma. L’aneurisma era aumentato di dimensioni dal CT precedente eseguito un anno prima. (B) Angiogramma con endoleak di tipo II. Cateterismo selettivo dell’arteria mesenterica superiore dimostra il riempimento del tipo II endoleak. (C) Arteriogramma del sacco endoleak è stato eseguito da un microcatetere che è stato utilizzato per selezionare l’arteria mesenterica inferiore (IMA) endoleak attraverso l’arteria mesenterica superiore. (D) immagine Postembolization mostra bobine nel sacco endoleak e IMA.
Un secondo approccio alla riparazione di tipo II endoleak è attraverso un approccio translumbar. Questa tecnica prevede l’embolizzazione del nido del sacco dell’endoleak, che interrompe la comunicazione tra le arterie multiple che alimentano l’endoleak, portando a risultati più duraturi.14 Si accede al sacco dell’endoleak utilizzando i punti di riferimento stabiliti come determinato da una precedente CTA e/o aortografia a filo eseguita in posizione supina. L’embolizzazione translombare viene solitamente eseguita da sinistra (in quanto la vena cava inferiore non deve essere attraversata), ma è sicuro anche eseguire l’embolizzazione translombare (transcavale) sul lato destro.16,17 Il paziente viene posizionato in posizione prona e l’endoleak viene raggiunto tramite una puntura diretta sotto guida fluoroscopica. Un ago a guaina (ago Translumbar Access, Boston Scientific, Natwick, MA) viene diretto verso l’aspetto anterolaterale del corpo vertebrale fino a quando l’ago entra nel sacco dell’aneurisma. Quando si accede alla cavità dell’endoleak, si vedrà il ritorno di sangue proveniente dal catetere. L’iniezione di contrasto può confermare il posizionamento dell’ago nel sacco e spesso dimostrerà i vasi di alimentazione. Le bobine possono quindi essere utilizzate per embolizzare la sacca dell’endoleak. Ci sono due tipi principali di bobine che possono essere utilizzate per l’embolizzazione: bobine in acciaio inossidabile o in platino. Le bobine in acciaio inossidabile forniscono meno artefatti sulla CTA di follow-up, il che sarà importante nella sorveglianza successiva, ma sono più rigide delle bobine in platino. Le bobine di platino, tuttavia, formano un nido più stretto nell’endoleak. N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) “colla” o Onyx (ev3, Plymouth, MN) può anche essere iniettato direttamente nel sacco. Si deve fare attenzione a non rifluire embolici liquidi nei vasi di alimentazione, come ischemia del colon o paralisi può causare. Per questo motivo, l’embolizzazione dell’endoleak con trombina o piccole particelle non è raccomandata. Da un approccio translombare, i vasi di alimentazione possono essere raggiunti direttamente utilizzando un microcatetere. Le arterie di alimentazione possono quindi essere embolizzate utilizzando delle bobine prima dell’embolizzazione del sacco dell’endoleak. L’embolizzazione translombare ha dimostrato di essere più duratura dell’embolizzazione dell’endoleak transarterioso a singolo vaso.14,18
Sono state tentate altre tecniche per trattare l’endoleak di tipo II. Lin et al hanno riportato un caso di legatura robotica dell’IMA utilizzando il sistema chirurgico da Vinci senza ricanalizzazione dell’endoleak al follow-up di 3 mesi.19 Ling et al descrivono l’impiego di un innesto endovascolare con simultanea dissezione operativa extraperitoneale e Onyx per trattare un’endoleak di tipo II.20 Zhou et al hanno utilizzato un simile approccio combinato endovascolare e laparoscopico per riparare un’endoleak di tipo II. La laparoscopia è stata utilizzata per identificare l’IMA distale, che è stato tagliato chirurgicamente. L’angiografia è stata poi eseguita per determinare se c’era un riempimento persistente dell’endoleak. In questo caso, c’era un riempimento persistente del sacco dell’aneurisma e ulteriore dissezione laparoscopica è stata eseguita fino a quando un ramo della colica sinistra è stato trovato e tagliato. L’angiografia di completamento non ha dimostrato un ulteriore riempimento dell’endoleak.21 Mansueto et al hanno descritto una tecnica transcatetere transcavale per l’embolizzazione dell’endoleak con risultati a 1 anno paragonabili all’embolizzazione translombare.22
Le endoleak di tipo III sono solitamente causate da un difetto nel materiale dell’innesto o sono dovute a fallimenti strutturali che causano la separazione tra i componenti o una sovrapposizione inadeguata. Queste endoleak richiedono una riparazione immediata perché c’è una comunicazione diretta tra la circolazione sistemica e il sacco dell’aneurisma. La riparazione delle endoleak di tipo 3 comporta il posizionamento di un nuovo componente stent-graft attraverso il difetto o la separazione giunzionale. Questo è spesso seguito da un’ulteriore angioplastica per rimodellare i componenti strutturali dello stent graft.
Le endoleak di tipo IV sono generalmente viste sull’aortogramma immediatamente successivo allo spiegamento, poiché il paziente è completamente anticoagulato con eparina perioperatoriamente. Questi endoleaks sono auto-limitati e si risolvono quando la coagulazione dei pazienti ritorna alla linea di base.
Type V endoleaks sono classificati come un sacco di aneurisma che si allarga senza un endoleak visibile. L’endotensione può richiedere la conversione alla riparazione aperta. Mennander et al descrivono un approccio non operativo all’endotensione in cinque pazienti. Tre di questi pazienti hanno avuto una rottura del sacco dell’aneurisma ma non hanno avuto emorragia retroperitoneale o ematoma.23 Una piccola serie di casi da Vienna ha descritto due casi di endoleak di tipo V in pazienti sottoposti a riparazione endovascolare di aneurismi dell’aorta toracica. Questi endoleaks sono stati trattati rifacendo il posizionamento dello stent-graft, con buoni risultati in entrambi i casi.24 Un altro gruppo ha riportato tre casi di endoleaks di tipo V in pazienti sottoposti a EVAR per AAA. La tecnica degli autori per la riparazione dell’endoleak è stata quella di rinforzare lo stent graft indwelling inserendo estensori della cuffia iliaca o aortica, con buoni risultati.25