Prescrivere antibiotici ordiola orale quando interno non rispondono alla terapia topica

Edizione: Settembre 2007

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A. Salta la terapia topica, scegli quella orale

Elizabeth D. Muckley, OD, FAAO: Un orzaiolo interno è un’infezione batterica di una delle ghiandole di Meibomio della palpebra. I pazienti si lamentano di un nodulo tenero o doloroso. Le specie di stafilococco sono di solito i batteri più comuni che infettano le ghiandole. In alcuni casi, l’infezione può diffondersi ai tessuti molli della palpebra e causare una cellulite presettale. Dopo che l’infezione si risolve, l’infiammazione cronica può spesso persistere e causare un calazio granulomatoso. La differenza principale tra un calazio e un orzaiolo è che i calazi sono il risultato di un’infiammazione, mentre gli orzaioli sono infettivi. Il sintomo del dolore indica tipicamente l’orzaiolo.

In questo caso, il paziente ha un orzaiolo doloroso. Sono stati iniziati impacchi caldi e antibiotici/steroidi topici (terapia conservativa), ma i sintomi del paziente persistevano. Non sono sorpreso che il trattamento convenzionale non abbia funzionato. Spesso, il trattamento topico non penetra efficacemente nel tessuto palpebrale quando si tratta di un orzaiolo interno. A causa di questa inefficacia, molti medici stanno saltando la terapia topica tradizionale e passano direttamente agli antibiotici orali.

Perché il nostro paziente lamentava ancora dolore con eritema palpebrale ed edema, raccomanderei un antibiotico orale. La terapia antibiotica potrebbe essere amoxicillina, Keflex (cefalexina, Dista), doxiciclina o eritromicina. Di solito uso 500 mg di Augmentin (amoxicillina/clavulanato, SK Beecham) due volte al giorno per 7-10 giorni. Questo ha un buon spettro di copertura ed è anche indicato per la cellulite preseptale. Inoltre, il dosaggio due volte al giorno è molto più facile da rispettare per i pazienti rispetto a un antibiotico dosato quattro volte al giorno.

L’iniezione di steroidi o l’escissione mentre un orzaiolo è caldo o attivamente infetto non è raccomandata per ovvie ragioni. Se si può vedere visibilmente una testa bianca o un’area di materiale purulento, raccomanderei l’espressione di questo materiale in ufficio. L’espressione con il massaggio accoppiato con un antibiotico orale accelererà la risoluzione, e i pazienti mostrano un miglioramento entro 24 ore. Consiglio ai pazienti di continuare gli impacchi caldi per aiutare con il dolore e la tenerezza. Un vecchio rimedio di usare un uovo sodo caldo o una patata per applicare calore umido funziona bene per alleviare il dolore.

Alla visita di ritorno, se il dolore e l’eritema del nostro paziente si sono risolti ma è rimasto un nodulo, allora abbiamo un calazio granulomatoso. La calazia risponde bene alle iniezioni di steroidi (Kenalog, triamcinolone acetato, Bristol-Myers Squibb) perché il materiale è solitamente costituito da neutrofili, linfociti e plasmacellule.

Le iniezioni di Kenalog non sono senza qualche rischio. Sono controindicate per gli individui con pelle scura perché la depigmentazione può verificarsi in seguito e può essere permanente. L’escissione e il curettage della calazia è un’altra opzione, soprattutto se sono grandi o sono presenti per mesi.

Per ulteriori informazioni:

• Elizabeth D. Muckley, OD, FAAO, può essere raggiunta presso Northeast Ohio Eye Surgeons, 2013 State Rt. 59, Kent, OH 44240; (330) 678-0201; e-mail: [email protected]. Il Dr. Muckley non ha alcun interesse finanziario diretto nei prodotti che cita, né è un consulente pagato per qualsiasi azienda che cita.

A. Trattamento orale precoce

Tammy P. Than, MS, OD, FAAO: Inizio il trattamento orale precocemente quando un paziente ha un orzaiolo interno. Poiché si tratta di un’infezione localizzata all’interno delle ghiandole di Meibomio, è spesso difficile ottenere una risoluzione senza una gestione sistemica. Se un orzaiolo interno non si risolve, può avanzare verso una cellulite preseptale o sfociare in un calazio una volta che l’infezione è scomparsa. Pertanto, gestisco questi casi all’inizio con antibiotici orali, spesso alla visita iniziale. Gli antibiotici topici hanno difficoltà a penetrare nelle ghiandole di Meibomio, quindi includo un antibiotico topico nel regime di trattamento solo se c’è evidenza di drenaggio.

Supponendo che il paziente non abbia allergie o altri precedenti medici che precludono il loro uso, prescriverò dicloxacillina 125 mg a 250 mg quattro volte al giorno per 10 giorni o cefalexina 250 mg quattro volte al giorno per 10 giorni. Questi farmaci orali sono disponibili da molto tempo, ma sono ancora efficaci per le infezioni dei tessuti molli associati all’occhio. Sono poco costosi e la maggior parte dei pazienti saranno stati esposti a loro prima, quindi la tollerabilità dovrebbe essere già provata. Un relativamente nuovo Keflex 750 mg può essere preso due volte al giorno, ma non è disponibile genericamente ed è significativamente più costoso.

Farò continuare il paziente con impacchi caldi e tornare per il follow-up in 3-5 giorni o prima se la condizione peggiora. Una volta che il dolore è sparito, se una massa è ancora presente, farò iniziare al paziente il massaggio digitale dopo gli impacchi caldi due o quattro volte al giorno.

Per ulteriori informazioni:

• Tammy P. Than, MS, OD, FAAO, è un optometrista dello staff del Carl Vinson VAMC/Eye Clinic. Può essere raggiunta al 458 Fairfield Dr., Dublin, GA 31021; (478) 272-1210, ext. 3341; fax: (478) 277-2706; e-mail: [email protected]. La dottoressa Than non ha alcun interesse finanziario diretto nei prodotti che cita, né è una consulente pagata per qualsiasi azienda che cita.

A. Compliance bassa con i topici, prescrivere orali

Gary E. Oliver

Gary E. Oliver, OD: I pazienti con orzaiolo interno spesso non rispondono agli impacchi caldi e agli antibiotici/steroidi topici per diverse ragioni. Il paziente può non essere abbastanza aggressivo con il trattamento fisico e usare gli impacchi caldi solo per pochi minuti al giorno, minimizzando così i benefici. Una seconda ragione è che le gocce topiche potrebbero non penetrare sufficientemente nel sito interno dell’orzaiolo per raggiungere livelli terapeutici.

Quando un paziente non risponde a queste terapie, di solito è meglio prescrivere un agente antibiotico orale per ottenere quantità maggiori di farmaco al sito dell’infezione. Bisogna anche preoccuparsi che l’infezione dell’orzaiolo interno si sia diffusa nello spazio pretarsale, portando alla cellulite preseptale.

La cellulite presettale è tipicamente caratterizzata da un gonfiore generalizzato della palpebra piuttosto che da un nodulo localizzato. Alla palpazione, la cellulite presettale è soda e calda, con un dolore significativo e una tensione della pelle palpebrale. Queste caratteristiche separano la cellulite presettale dall’edema palpebrale, che può essere presente con l’orzaiolo interno.

La maggior parte delle infezioni sono causate da Staphylococcus aureus o da una specie di Streptococcus, quindi l’agente antibiotico orale selezionato deve essere efficace contro questi batteri e lo Staphylococcus produttore di penicillina. Nei bambini, l’infezione da Haemophilus influenzae è anche una possibilità.

Buone scelte di un antibiotico orale sarebbero Augmentin (amoxicillina/clavulanato di potassio, SK Beecham) 500 mg ogni 8 ore per gli adulti o Ceclor (cefaclor, Eli Lilly) 500 mg ogni 8 ore per gli adulti. Il trattamento con questi agenti deve essere continuato per almeno 10 giorni.

Per i pazienti che sono allergici alle penicilline o cefalosporine, Bactrim (Roche), 160 mg trimethoprim/800 mg sulfamethoxazole ogni 12 ore per gli adulti o Levaquin (levofloxacin, Janssen-Ortho) 500 mg una volta al giorno sono alternative. I pazienti con allergie ai sulfamidici devono evitare il trimetoprim/sulfametossazolo.

Una volta iniziata la terapia orale, il paziente deve essere strettamente monitorato per il miglioramento. Mentre la maggior parte dei pazienti migliora con gli antibiotici orali, se non ci sono miglioramenti, il paziente dovrà essere indirizzato a un trattamento antibiotico per via endovenosa.

Per ulteriori informazioni:

• Gary E. Oliver, OD, è un professore clinico associato presso la State University of New York State College of Optometry, direttore di optometria al Woodhull Medical Center, a Brooklyn, N.Y., e un professionista privato. Può essere raggiunto al (718) 963-8603; e-mail: [email protected]. Il Dr. Oliver non ha alcun interesse finanziario diretto nei prodotti che cita, né è un consulente pagato per qualsiasi azienda che cita.