Abstract
Problema clinico
Le lesioni da pressione sono un problema sanitario significativo a livello mondiale. Anche se i tassi di incidenza, prevalenza, costo, morbilità e mortalità variano notevolmente a seconda della fonte di segnalazione, la gravità del problema è indiscutibile. Abbiamo tutti un interesse personale a risolvere il problema. Di tutti gli interventi che il team sanitario può e deve fare per contribuire a ridurre l’incidenza e la prevalenza delle lesioni da pressione, nessuna pratica è più importante della rimozione della pressione.
Circa il 50% di tutte le lesioni da pressione si verificano nella regione del tronco del corpo, specialmente nella zona sacrale/coccige. È particolarmente difficile rimuovere la pressione in quest’area su una persona costretta a letto, ma la nostra migliore possibilità di farlo è quella di girare lateralmente di 30 gradi una persona a rischio. “Girare” è il metodo teoricamente ottimale per rimuovere la pressione dall’area sacrale/coccigea perché questa posizione ipoteticamente “inclina” e solleva l’osso sacro/coccigeo di una persona quanto basta per rimuovere la pressione, ma non troppo lontano in modo da posizionare la persona sul grande trocantere del lato opposto.
Ha perfettamente senso che girare per rimuovere la pressione riduce le lesioni da pressione. Girare è così chiaramente la cosa giusta da fare che l’intervento è considerato uno standard di cura in tutto il mondo, onnipresente in tutti i contesti in cui le lesioni da pressione possono verificarsi e si verificano.
Ma se girare funziona così bene, perché le lesioni da pressione nell’area sacrale/coccigea sono ancora comuni? Continuiamo a vedere un’incidenza diffusa, specialmente nell’incidenza acquisita in comunità. Ma le lesioni da pressione sono troppo comuni anche negli ambienti sanitari più avanzati, dove l’assistenza medica, il personale infermieristico, l’aderenza ai protocolli di prevenzione e l’esperienza dovrebbero essere più che adeguati per prevenirle.
Gestione del passato
Con la comprensione che la rotazione è la chiave per prevenire le lesioni, la ricerca si è concentrata sullo studio della frequenza di rotazione per trovare risposte. Il razionale è che c’è una soglia teorica di tempo tra i giri che è solo abbastanza spesso per prevenire o guarire le lesioni da pressione. L’attuale paradigma profondamente radicato nell’assistenza sanitaria è che una persona a rischio dovrebbe essere girata ogni due ore. Ci sono molti studi ben progettati che mettono alla prova il paradigma q2h. Anche se praticamente tutti hanno trovato riduzioni misurabili nei tassi di lesioni da pressione con frequenti giri, c’è ancora una grande variabilità di risultati per l’esatta frequenza di tempo che produrrà i tassi più bassi. Una risposta diretta alla domanda sulla frequenza di rotazione rimane sfuggente.
Una limitazione significativa degli studi di rotazione passati, che può spiegare la varianza dei risultati, è la mancanza di standardizzazione della posizione di rotazione stessa e la mancanza di dati sulle pressioni effettive esercitate sull’area sacrale durante il periodo di misurazione. Nella pratica, gli infermieri sono abituati a frequenti “fallimenti” della posizione girata. È difficile, se non impossibile, per l’infermiere sapere se la posizione ruotata ha raggiunto un’adeguata riduzione della pressione, ed è risaputo che i cuscini si “abbassano” e i cunei “scivolano via”. È quindi facile osservare quando il paziente non è più in posizione girata, il che può accadere in appena 15 minuti. La causa più comune del “fallimento” del supporto è lo spostamento del paziente o le lamentele, dove la posizione o il supporto o entrambi sono intollerabili per il paziente e devono essere fatti degli aggiustamenti. Troppo spesso questo aggiustamento consiste nel riportare il paziente in una posizione supina.
Senza sapere prima se la posizione girata del paziente ha raggiunto la migliore riduzione di pressione possibile e per quanto tempo questo stato depressurizzato viene mantenuto, non saremo in grado di determinare una frequenza di rotazione ottimale per la prevenzione delle lesioni da pressione.
Approccio attuale
L’ipotesi di questo studio è che le pressioni dirette nella posizione girata variano notevolmente a seconda del dispositivo di supporto utilizzato per sostenere la posizione. Abbiamo testato quattro dispositivi regolarmente utilizzati per sostenere la posizione girata. 1) Il cuscino comune; 2) un lungo cuscino a cuneo triangolare a bordi dritti tagliato ad angoli di 30/60/90 gradi; 3) un cuneo a forma di mezzaluna tagliato ad un triangolo isoscele di 20/20/80 gradi; e 4) un design a due pezzi di due piccoli cuscini a cuneo triangolare a bordi dritti tagliati ad angoli di 30/60/90 gradi. Il nostro soggetto è un maschio tetraplegico di 53 anni. Utilizzando un monitor di pressione portatile, abbiamo misurato le pressioni dirette sull’osso sacro, i grandi trocanteri, le natiche e le scapole mentre erano sostenuti da ciascun dispositivo di supporto. Abbiamo anche misurato l’angolo approssimativo di rotazione dallo sterno e dal centro del bacino raggiunto da ciascun dispositivo di supporto. Abbiamo chiesto al soggetto di riferire il comfort relativo di ogni dispositivo come parametro di riferimento per la sostenibilità del supporto per un periodo di tempo prolungato.
Risultati
Il livello di riduzione della pressione nella posizione girata laterale varia notevolmente a seconda del dispositivo utilizzato e l’angolo di rotazione realizzato dai dispositivi. La pressione più alta misurata contro l’osso sacro in posizione girata è stata di 24 mmHg dal grande cuneo a triangolo (probabilmente legato al fatto che questo cuneo è entrato in contatto diretto con l’osso sacro e il monitor della pressione). La pressione più bassa misurata è stata di 3 mmHg, dal cuneo a forma di mezzaluna. La misura più bassa è stata di 5 mmHg dal cuneo a due pezzi. I cuscini hanno ottenuto un punteggio inferiore a quello del cuneo in termini di pressione (16 mmHg), e il migliore in termini di comfort (3 su una scala da 0 a 10), ma hanno sostenuto solo un angolo di 15 gradi come misurato dal bacino, lasciando il soggetto più vicino a un angolo “bottom out”. La migliore riduzione complessiva della pressione è stata ottenuta dal cuneo a forma di mezzaluna, misurata calcolando la media di tutte le pressioni.
C’era una significativa varianza di depressurizzazione alle altre prominenze ossee misurate, e gli angoli di rotazione tra i dispositivi di supporto da ogni dispositivo di supporto. È significativo notare che entrambe le configurazioni del cuneo triangolare 30/60/90 hanno sostenuto il soggetto con un angolo di rotazione di >45 gradi. Questo angolo ha causato una pressione eccessiva al grande trocantere opposto, raggiungendo 70 mmHg con il sistema a due pezzi del cuneo. Il soggetto ha lamentato un eccessivo disagio anche con il sistema a due pezzi.
Implicazioni e studi futuri
Sono necessari studi futuri per misurare la capacità di ogni dispositivo di supporto di mantenere un supporto adeguato e la depressurizzazione nel tempo. È probabile che le pressioni e l’angolo di rotazione cambino notevolmente in un breve periodo di tempo. Le considerazioni importanti includono la stabilità del dispositivo di supporto e del paziente, il livello di immersione sulla superficie del materasso, la distribuzione delle pressioni, l’angolo di rotazione, l’angolo della testa del letto e lo scorrimento. L’esplorazione di come il movimento fisico, le condizioni fisiologiche e il comfort del paziente possono influenzare la posizione e la riduzione della pressione contribuirebbe molto a migliorare l’efficacia della rotazione.
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